经皮机械循环辅助是体外生命支持的重要手段之一。自2018年美国实施新心脏移植分配系统以来，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）等经皮机械循环辅助的使用显著增加。然而，机械循环辅助在心源性休克的女性中往往未得到充分利用，并可能存在性别特异性风险和并发症。不同性别的心脏移植最高紧急状态等待者中，心脏移植的结果尚不清楚。Circulation:Heart Failure最新发表一项研究，假设被列为心脏移植等待最高紧急状态的女性，可能由于使用机械循环辅助中的并发症而出现较差预后。那么实际结果如何？本刊特整理该研究，以飨读者。

研究方法

分析纳入美国心脏移植分配系统变更后（2018年10月18日至2022年3月31日）被列为最高紧急状态的成年单器官心脏移植等待者。研究者创建桑基能量分流图，描述患者进入最高紧急状态的路径以及男性和女性之后30天可能出现的结果（图1）。时间模型从最高紧急状态开始到死亡、除名、移植或最后一次随访日期。等待名单上的死亡原因分为心脏性（心源性休克、停搏或多系统器官衰竭）、呼吸系统、卒中或其他。主要结果是不同性别的心脏移植率，使用多变量竞争风险分析进行评估，其中因死亡或临床恶化而被排除在等待名单之外是竞争事件。此外，还比较不同性别的最高紧急状态的移植等待者接受心脏移植后的存活率。

研究结果

在研究期间，共有1120例患者（23.8%为女性，n=266）被列为最高紧急状态（表1）。随后女性中位随访时间为6天，男性为5天。其中，47.0%的女性和32.6%的男性在列入最高紧急状态时接受VA-ECMO支持治疗。被列入最高紧急状态等待者后30天，女性比男性的移植率显著减少（62% vs 73%），死亡率更高（7.1% vs 4.1%）。平均而言，女性比男性更年轻（45岁vs 49岁；P<0.001），BMI更低（26.6 kg/m2 vs 28.2 kg/m2；P<0.001）。无族裔或血型间的性别差异。

不同性别等待者未校正心脏移植和因死亡或临床恶化而除名的累积发生率见图2。与男性相比，女性心脏移植率显著较低（未校正HR=0.74，95%CI：0.63~0.87；P<0.001），因死亡或临床恶化导致的除名率显著升高（未校正HR=1.5，95%CI：1.07~2.1；P=0.02）。当以每100天的移植次数表示时，女性移植次数为2.1，而男性为3.7。而校正年龄、BMI、血型、肾功能和肺动脉收缩压等因素后，上述性别差异略有减弱，但基本保持不变：女性接受心脏移植的比例仍显著低于男性（校正HR=0.74，95%CI：0.62~0.88；P<0.001），因死亡或身体不适而被等待名单除名的比例仍远高于男性（校正HR=1.48，95%CI：1.05~2.09；P=0.026）。上述发现无法用计算出的女性群体反应性抗体（panel reactive antibodies，PRA）水平解释。不同性别的最高紧急状态等待者，心脏移植后存活率相似（校正HR=1.13，95%CI：0.62~2.06；P=0.70）。

图2. 不同性别等待者未校正心脏移植和因死亡或临床恶化而除名的累积发生率

移植后存活率方面，共有678例最高紧急状态患者接受心脏移植。其中，女性仅占21.2%。整体上，女性比男性更年轻，BMI也更小。女性在列入最高紧急状态（46.5% vs 36.0%，P=0.026）和接受心脏移植时（66.7% vs 57.1%，P=0.048）更有可能使用VA-ECMO支持。接受心脏移植的患者中，静脉注射抗生素和输血的比例相似，异常状态无差异。不同性别患者心脏移植1年后生存率无显著差异（log-rank P=0.94；图3）。在校正年龄、种族、心力衰竭病因、既往心脏手术和移植时选择的变量（cPRA水平、血清肌酐、肺收缩压、是否使用VA-ECMO和供体性别）后，性别不是移植后存活率的预测因子（校正HR=1.13，95%CI：0.62~2.06；P=0.70）。

图3. 移植后存活率的性别差异

研究结论

这项研究结果表明，在美国于2018年实行的新心脏移植分配系统中，性别差异依然存在：同为最高紧急状态，与男性等待者相比，女性等待者接受心脏移植的可能性降低26%，因死亡或因临床恶化而被等待名单除名的可能性增加48%，进入最高紧急状态后30天内出现心脏性死亡的可能性是男性的近2倍。无论患者是否使用VA-ECMO，上述结果都存在，且不能完全用女性敏感性的增加（cPRA水平的升高）解释。此外，女性和男性移植后的生存率相似。未来需进一步研究VA-ECMO在女性中的安全性，以及更多关于女性临时机械循环支持并发症发生率的数据。

参考文献

Ersilia M. DeFilippis et al. Sex-Specific Outcomes of Candidates Listed as the Highest Priority Status for Heart Transplantation.Circ Heart Fail. 2023;16:e009946. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.009946