随着全球范围人口老龄化的加剧，老年高血压已成为老年期主要的疾病负担。2021年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP研究），研究表明强化降压有利于降低老年高血压患者的心血管事件发生风险。在本次ISH年会上，中国医学科学院阜外医院张伟丽教授分别就《亚洲老年人的积极血压管理》、《STEP研究解读：强化血压控制对亚洲老年高血压患者的心血管益处》进行了主题演讲。《国际循环》特邀张教授分享见解，现整理如下。
编者按：随着全球范围人口老龄化的加剧，老年高血压已成为老年期主要的疾病负担。2021年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP研究），研究表明强化降压有利于降低老年高血压患者的心血管事件发生风险。在本次ISH年会上，中国医学科学院阜外医院张伟丽教授分别就《亚洲老年人的积极血压管理》、《STEP研究解读：强化血压控制对亚洲老年高血压患者的心血管益处》进行了主题演讲。《国际循环》特邀张教授分享见解，现整理如下。
中国老年人血压控制形势严峻，STEP研究提供重要证据
中国老年人口数量众多、人口老龄化速度快，老年高血压是老年期的主要疾病负担之一。2021年底，全国60岁及以上的老年人口将近2.7亿，占总人口的18.9%，老年人高血压的患病率约50%~60%，即每两个老年人中就有一人患高血压，服用降压药物的治疗率约为50%。按照国际上通用的血压诊断标准，我国老年人血压控制达标率低于20%（＜140/90 mmHg），老年高血压防控形势不容乐观。另一方面，老年高血压的危害较大，是冠心病和脑卒中的高危因素，特别是血压波动幅度大、降压不达标的人群风险更高。
张伟丽教授指出，积极控制血压，可以显著降低心脑血管事件的发生率和死亡率。老年高血压治疗领域的关键问题，高血压患者的血压目标值控制在多少合适？考虑到老年患者往往合并基础疾病以及并发症情况，医生对老年患者的血压控制持宽容态度。STEP研究则提示，在老年高血压患者中，与将收缩压目标设定为130 ~ < 150 mmHg的标准降压相比，将目标设定为110 ~ < 130 mmHg的强化降压，显著降低了心血管事件的发生率，为今后的高血压临床管理规范和指南制定提供了重要的循证医学证据和支持。
个体化血压目标管理势在必行
当前有较多证据表明，血压控制在130/80 mmHg以下，可以进一步降低大多数高血压患者的心血管事件，并且患者安全性和耐受性良好。开滦研究为一项前瞻性队列研究，对1.3万名60岁以上的老年高血压患者中位随访13年，研究结果进一步证实了STEP的结论，即血压控制在130/80 mmHg以下，心血管获益更多。
张教授介绍，由于我国老年高血压患者人群基数庞大，全国每年由于血压升高导致的死亡人数高达200余万人，所产生的医疗费用也相当惊人。如果血压控制得当，预计至少1亿老年人可以从控制高血压的治疗中获益，降低总体心血管疾病负担的同时减轻经济负担。
高血压应该如何综合管理？众所周知，老年高血压患者的全身血管大多表现为动脉硬化、弹性降低、脆性增加，因此收缩压高、脉压大、血压波动大、节律异常等，同时老年患者往往有合并症，例如冠心病、糖尿病、高脂血症等。因此应从血压目标、降压药物治疗、生活方式干预等多个方面，对老年人群的血压进行综合、精细化管理。
从血压目标来讲，越来越多的医生认可强化降压的治疗理念。《强化血压控制中国专家建议2022》中强调，在老年高血压患者能够耐受的情况下，血压越低，心血管获益越显著。张教授进一步解释，在老年高血压患者可耐受的前提下，采取分步达标的治疗策略，首先降低到140 mmHg，如果患者可耐受再进一步降低到130/80 mmHg以下；而对于80岁以上的高龄老年人，因目前的循证医学证据尚不充分，建议适当放宽降压标准，可在150 mmHg以下；而对于一般情况较差、合并症多的老年患者，例如认知功能障碍、卧床的老年患者，应根据具体情况制定个体化的血压控制目标。
对于脉压差较大的患者（收缩压与舒张压差＞ 60 mmHg），患者本身血管脆，应综合考虑是否合并外周血管病、颈动脉重度狭窄等，降压目标应个体化制定，而不是一味的强调血压越低越好。STEP研究也纳入了脉压差较大的患者，在随访过程中并没有观察到明显的心血管事件增多，对于这部分人群还需要更长时间的随访观察验证。
此外关于降压药物的治疗选择，应遵循长效平稳的降压原则，不增加患者的药物、经济负担，同时减少药物不良反应。STEP研究采用A+C联合治疗方案，降压效果好，不良反应少，该方案在中国老年高血压患者中有一定优势。
亚洲老年高血压强化降压，获益诸多
由于遗传背景、生活习惯等差异，与欧美的高血压患者相比，亚洲高血压患者的脑卒中发生率较高。研究发现，血压每升高10 mmHg，脑卒中和致死性心肌梗死的发生风险分别增加53%和31%。
STEP研究筛选了近1万名老年高血压患者，最终纳入8511名，中位随访3.34年。结果提示，血压控制在130 mm Hg以下，冠心病与脑卒中等心血管复合结局风险下降26%。急性冠状动脉综合征的风险降低33%，脑卒中风险降低33%，急性失代偿期心力衰竭风险降低73%，心血管死亡风险降低28%。强化降压为患者带来诸多心血管获益。此外，发表在《柳叶刀》的国际大型降压治疗试验协作组（BPLTTC）的荟萃分析结果表明，收缩压每下降5 mmHg，主要心血管事件的相对风险降低约10％。因此，能够耐受的情况下，亚洲老年高血压患者的血压越低，其生存获益越显著。
“互联网+”时代，智慧医疗防控血压多管齐下
亚太地区整体的高血压控制形势较为严峻，虽然中国的高血压控制情况有了一定的改善，但达标率仍在5.6%~23%，尤其农村地区的血压达标率更低。防控高血压的工作任重而道远。张教授认为在“互联网+”时代，临床医生、预防医生、康复医学以及健康医学专家，如果能够通力合作、跨界交流，借助智慧医疗的形式，推动高血压规范化、智慧化的管理，将会更有效地帮助高血压患者管理血压。STEP研究就是通过“互联网+远程管理”的模式，探索新时代慢病管理的先例。通过智能手机APP，每位患者测量家庭血压后上传，APP可生成天、周、月、年的血压的长期变化趋势图，从而帮助患者更好的了解自身血压变化。医生同样可通过APP观察到患者血压控制的情况，从而评估降压治疗策略，进行长期的有效管理。
相信在“互联网+智慧医疗”的时代，高血压将通过先进的信息化手段得到进一步的有效控制。当然，这也需要多方面专家同道的共同努力，从医学、人文、经济、信息化等多维度开展合作，交流共融，提高高血压控制率、提升患者的健康水平，最终实现“健康中国”这一伟大战略目标。
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专家简介
张伟丽教授
中国医学科学院阜外医院
研究员，博士生导师。任职于国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院。兼任国家心血管疾病临床医学研究中心华中分中心常务副主任。
研究方向：心血管遗传流行病学研究。
先后主持国家自然科学基金项目7项，作为子课题负责人承担“十三五”国家重点研发计划1项、中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目2项。
主持或参与多个全国多中心的高血压流行病学调查和随机对照临床研究。重要成果刊登在New Engl J Med，Circulation， Stroke等心血管领域权威期刊。
任北京生理科学会副理事长/心血管专业委员会主任委员、中国医药教育协会临床研究培训中心副主任、中国老年学和老年医学学会老年病学分会常委、海医会高血压专业委员会常委、中国病理生理学会心血管专业委员会委员/转化医学专业委员会委员。
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