南方医科大学南方医院 吴平生

　　我国心脑血管疾病的发病人数持续增加，卒中（主要为缺血性）和缺血性心脏病[统称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国首要死亡原因。ASCVD应与高胆固醇关系更为密切，充足而确凿的证据表明高胆固醇是动脉粥样硬化的致病性危险因素。然而，世界卫生组织2002年和2010年2次全球疾病负担系列研究数据表明，无论发达还是不发达地区，高血压是血管性疾病死亡的首要危险因素，高胆固醇则位列第二[1]。

　　高血压虽为ASCVD首要危险因素，但单纯降压减少冠心病事件的获益有限。随机临床试验的荟萃分析显示高血压患者降压治疗可显著降低卒中和冠心病事件的发生风险，多年来的循证医学证据显示对于高血压患者而言，降压是硬道理。但是，有两种现象值得关注，一是降压减少冠心病事件获益有限，以收缩压降低10 mm Hg（1 mm Hg=0. 133 kPa）为例，卒中风险可降低41%，而冠心病风险仅下降22 %；二是降压导致J型曲线的发生，ACCOMPLISH研究分析表明随着血压的下降，卒中事件持续下降，即使血压下降到110 mm Hg，卒中仍能获益，但当血压下降到120 mm Hg以下，冠心病事件不是下降而是增加。

　　如何解决高血压治疗中冠心病获益不足的问题？ASCOT研究提供了可靠的循证医学证据。该研究是一项多中心、前瞻性、随机、双盲对照研究，共入选19 257例40~79岁高血压合并3个及以上心血管危险因素的患者，无冠心病和心肌梗死病史，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均133 mg/dl（1 mg/dl=0.0259 mmol/L，当时认为此水平不需要治疗），在严格降压的基础上，联合阿托伐他汀10 mg/d，能够在降压获益的基础上进一步降低冠心病和卒中事件。该研究原本是要回答高血压治疗中冠心病获益不足的问题，却意外得到了高血压患者通过降压联合他汀治疗可进一步降低心脑血管事件的证据[2]。

　　高血压是一个复杂的综合征，哪些患者应该进行降压联合他汀治疗？针对性的临床试验目前只看到ASCOT研究。而这是一个非常重要的临床现实问题，鉴于此，参照2013年欧洲高血压协会（ESH）/欧洲心脏病学学会（ESC）高血压指南的表述，将在下文中阐述我个人对这个问题的认识。

　　2013年ESH/ESC高血压指南明确指出以下高血压患者应同时进行降压和降脂治疗。

　　第一，高血压合并冠心病或缺血性卒中等ASCVD患者。对于合并冠心病或缺血性卒中的患者，服用他汀的重要性早已被证实。对于这一类ASCVD患者，无论基线胆固醇水平如何，均需要进行他汀治疗。得出这样的结论是因为对于这一类患者进行了系列的论证，证明胆固醇高伴冠心病、胆固醇不高伴冠心病以及胆固醇高不伴冠心病均能从他汀治疗中获益。我们面临的临床问题是如何理解ASCVD的定义。

　　2014年美国国家脂质协会（NLA）血脂管理建议中ASCVD包括：（1）心肌梗死或其他急性冠状动脉综合征；（2）冠状动脉或其他血运重建；（3）缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）；（4）动脉粥样硬化性外周动脉疾病；（5）其他动脉粥样硬化性疾病，如肾动脉粥样硬化、主动脉粥样硬化性动脉瘤、颈动脉斑块（狭窄>50%）以及影像学显示出动脉粥样硬化的证据。

　　关于颈动脉斑块狭窄>50%，流行病学调查结果显示，经超声多普勒评估颈动脉狭窄>50%的患者10年心血管事件的发生率和死亡率与已患有心血管疾病的患者一致。因此，NLA血脂管理建议将颈动脉斑块（狭窄>50%）归为ASCVD。从临床角度出发，颈动脉有斑块（非内膜增厚）意味着该患者是动脉粥样硬化的易感个体，或可他汀治疗。动脉粥样硬化是系统性疾病，颈动脉这个窗口斑块狭窄不>50%，很难说其他地方也不>50%，是否斑块狭窄>50%是二级预防，而狭窄<50%是一级预防的范畴值得进一步探讨。

　　第二，高血压合并2型糖尿病或代谢综合征。约75%的糖尿病患者伴有高血压，在任一指南中糖尿病伴高血压均为极高危，我国糖尿病患者40%死于心脑血管疾病。1995年美国糖尿病患者ASCVD并发症如急性心肌梗死、卒中等事件发生率开始下降，比美国总体人群ASCVD事件下降拐点时间晚了22年。从美国1988年至2010年糖尿病综合管理中血糖、血脂、血压达标情况来看，在与ASCVD拐点相对应的时间段内，糖化血红蛋白与血压的达标率没有显著变化，LDL-C达标率则有了显著提高，提示在血糖、血压控制良好的基础上，糖尿病患者ASCVD拐点的来临与LDL-C达标率大幅提高关系密切。欧洲糖尿病指南与美国糖尿病指南均强调糖尿病管理需要从优化降糖的单一思路转变为降脂、降压和降糖的综合管理。2013年公布的3B研究显示，在中国糖尿病患者中，胆固醇治疗和控制情况不理想，其中23.1%的高胆固醇血症患者进行了治疗，而治疗患者中仅有42.9%达到了治疗目标。

　　糖尿病是ASCVD的等危症，但是临床确有少部分糖尿病患者即使是高龄也未患心血管疾病。ASCVD低危人群可能包括：PCSK9基因减弱性缺陷，LDL受体数量很多功能很好，LDL-C水平一直非常低；CETP基因缺陷，HDL-C水平非常高；端粒酶功能良好；肠道胆固醇吸收转换蛋白（NPCLl）基因缺陷。上述四类人群数量较少，不做基因检测无法识别。回归临床实际，几乎所有糖尿病患者均需要使用他汀类药物进行降脂治疗。糖尿病伴高血压为极高危，治疗目标应为LDL-C<70 mg/ml（1.8 mmol/L）。

　　第三，高血压合并3个及以上危险因素的患者。ASCOT研究证明此类患者可从降脂治疗中获益。我国高血压患者合并危险因素的比例逐年升高，2014年长城国际心脏病学会议（GWICC）公布调查结果显示，高血压合并3个及以上危险因素的患者高达58%。高血压患者是否启动他汀治疗，危险因素是按照ASCVD还是高血压的危险因素来评估？因为ASCVD危险因素的年龄（男≥45岁，女≥55岁）比高血压要年轻10岁，个人认为应该按照ASCVD危险因素来评估。此外，高胆固醇血症的判断标准也不是通常意义上的正常参考值，2014年中国胆固醇教育计划专家建议推荐：（1）高血压+1项其他危险因素，目标LDL-C水平<2.6 mmol/L；（2）高血压或3项其他危险因素，目标LDL-C水平<3.4 mmol/L。

　　2013年ESH/ESC高血压指南明确指出，对于低中危高血压患者，因为证据不充分，不建议进行他汀治疗[3] 。但是，2016年美国心脏病学学会（ACC）发布的HOPE-3研究显示，对于存在2个危险因素的中危人群，单独降脂治疗能使全部受试者获益，而单独降压治疗未能使全部受试者获益，仅使血压升高（收缩压>143.5 mm Hg）的患者获益[4]。降压降脂联合治疗中，单纯他汀类治疗可使心血管疾病相对风险降低20%，单纯降压治疗则可降低24%，联合治疗方案总体降低心血管疾病风险达40%[5]。为此，2016年ESH就是否所有的高血压患者均应进行他汀治疗进行了专题讨论。

　　结合我国国情，对于高血压患者均进行他汀治疗条件尚不成熟。对于高血压患者除了因为合并ASCVD或高胆固醇血症需要使用他汀之外，个人认为下列情况也应考虑进行他汀治疗：（1）合并临界高胆固醇血症、高甘油三酯血症或低HDL-C血症；（2）合并糖尿病；（3）合并3个及以上心血管危险因素。国人高血压与心血管事件风险的相关性相当于3个其他危险因素，坚持降压与降脂等综合管理，对于降低我国高血压患者的病残率和病死率乃至于ASCVD拐点的早日到来均具有重要的现实意义。

参考文献

[1] Ezzati M， Lopez AD， Rodgers A， et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease[J].Lancet， 2002，360(9343);1347-1360. DOI. 10.1016/S0140-6736(02) 11403-6.

[2] Sever PS， Dahlof B， Poulter NR， et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations， in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial [J].Lancet， 2003，361 (9364) ;1149-1158. DOI.10.1016/S0140-6736(03)12948-0.

[3] Mancia G， Fagard R， Narkiewicz K， et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension; the Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC) [J].J J Hypertens ， 2013 ， 31(7):1281-1357. DOI. 10.1097/O1.hjh.0000431740.32696.cc.

[4] Lonn E，Bosch J，Pogue J，et al. Novel Approaches in Primary Cardiovascular Disease Prevention; The HOPE-3 Ttrial Rationale， Design， and Participants’Baseline Characteristics [J].Can J Cardiol， 2016，32(3):311-318. DOI. 10. 1016/j.cjca. 2015. D7. 001.

[5] Yusuf S， Bosch J，Dagenais G， et al. Cholesterol Lowering in lntermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease [J].N Engl J Med， 2016，374(21):2021-2031. DOI. 10. 1056/NEJIMoa1600176.