暨南大学附属第一医院   徐安定教授

　　《国际循环》：对于急性缺血性卒中治疗，是进行动脉溶栓还是机械取栓一直是大家争议的话题。您在本次会议上也对该话题展开了论述，在您看来，如何评价二者在急性缺血性卒中治疗中的作用？

　　徐安定教授：首先，如果患者符合静脉rt-PA溶栓的条件，应优先考虑静脉rt-PA溶栓，而不是动脉溶栓或机械取栓。到目前为止，研究证据表明静脉溶栓比动脉溶栓或机械取栓的效果更好，证据更强。而无论采用哪种方式，再通时间非常关键。毫无疑问，静脉溶栓从患者发病到实施治疗的时间比血管内操作要提前很多。

　　其次，国内有些医院开展动脉溶栓相对比较盲目。要明确指出的是，动脉溶栓循证证据主要是来自PROACTⅡ研究。这个研究是个小样本研究，溶栓患者120余例，对照组60多例，均为发病6小时内大脑中动脉主干闭塞的患者，研究显示溶栓患者预后明显优于对照组。目前尚无见更多研究证据。因此对于动脉溶栓，我们强调：第一，一定有明确的大血管闭塞症状，患者表现为完全前循环梗死或是大面积梗死，若无大血管闭塞证据不能进行动脉溶栓。第二，其溶栓时间窗一般应控制6个小时内。机械取栓是最近几年发展起来的新技术，从Penumbra到Merci Retriever，包括Soliaire等，装置和技术进步显著，血管内再通率不断提高，一些小样本研究中也可看到非常好的疗效。刚刚发表的IMSⅢ研究比较静脉溶栓与血管内治疗（动脉溶栓和机械取栓）的疗效，未发现血管内治疗优于静脉治疗。由于血管内治疗费用更高，基本否定了动脉溶栓和机械取栓在符合静脉溶栓指征患者中的应用，但这并不是彻底否定动脉溶栓和机械取栓，其在特别人群中（大血管闭塞证据患者）依然有一定价值。对不适合静脉溶栓、经静脉溶栓后血管仍无法再通的患者，或溶栓出血风险非常高的患者，机械取栓有一定优势。机械取栓和动脉溶栓作为一个有前景的治疗方式，还需要进一步探索。但国内临床上某些对不具备大血管闭塞证据的患者进行所谓的探索性动脉内溶栓是一种不规范的行为，而为单纯追求经济利益则更是不符合医学道德的行为。

　　《国际循环》：IMSⅢ、MR RESCUE、SWIFT和TREVO2等研究均一致验证了急性缺血性卒中侧支循环的重要性，表明侧支循环较好者预后良好。您对此是何看法？

　　徐安定教授：在这些研究发表之前，侧支循环与预后的关系已非常明确，对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好。这几项研究加上以往其他研究非常明确了侧支循环在缺血性卒中患者预后的重要性。今年刚刚发表的“侧支循环评估与干预中国专家共识”也完全认可侧支循环与患者预后有密切关系。预后包括两方面，一是缺血性卒中患者的功能预后改变和死亡率；第二是复发。简言之，侧支循环越好，复发率越低，功能预后越好。

　　《国际循环》：对于急性缺血性卒中，哪些患者存在较多的侧支循环？如何对这些患者进行有效干预？侧支循环是否有可能作为血管内治疗的一种筛选标准？

　　徐安定教授：侧支循环肯定是作为血管内治疗筛选的一个重要辅助手段。哪些患者存在较多的侧支循环是与患者的多种因素密切相关的，例如血管狭窄程度、狭窄／闭塞发生的速度、是否合并高血压或糖尿病等。而改善侧枝循环的治疗方法中，最有效的是闭塞血管再通，包括溶栓治疗。其他改善侧枝循环的治疗正如中国专家共识所指出，应根据不同病变情况给予个体化治疗，治疗方法包括主动脉部分阻断（Neuro-Flo导管）、他汀类药物预防性治疗、改善侧枝循环的药物例如尤瑞克林、体外反博、颅外-颅内动脉搭桥术等。