何建国 中国医学科学院北京阜外心血管病医院

    肺动脉高压（Pulmonary Hypertension，PH）是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean Pulmonary Arterial Pressure，mPAP）≥25 mm Hg的一组临床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾病独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。由于肺血管重塑引起肺循环血液动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。肺动脉高压在我国常见，致残和致死率高，也严重危害患者身心健康，增加社会医疗负担。
分类
    自1973年世界卫生组织主办的第一届原发性肺动脉高压国际研讨会提出肺动脉高压的第一个分类以来，肺动脉高压的临床分类经历了一系列变化。2009年欧洲心脏病学学会和欧洲呼吸病学学会（ESC/ERS）发布的《肺动脉高压诊治指南》采用2008年在Dana Point制定的肺动脉高压临床分类，将肺动脉高压分为五类（表1）。

流行病学
    根据登记注册研究估计PAH和IPAH最低患病率分别是15例和5.9例/百万成年人。60%的严重左心室收缩期功能障碍患者和70%的单纯左心室舒张期功能障碍患者出现肺动脉高压。根据发表的数据显示，因呼吸衰竭入院的COPD患者，其肺动脉高压发生率为20%。虽然总体上严重程度较轻，但进展性COPD患者肺动脉高压的发生率高（＞50%）。最近资料显示，急性肺栓塞患者幸存者中CTEPH的发生率为3.8%，许多专家相信急性肺栓塞后CTEPH真正的发病率为0.5%~2%。无任何急性肺栓塞或深静脉血栓史的患者也可能出现CTEPH（各种情况合计高达50%）。而关于原因不明的或多因素肺动脉高压的流行病学目前无相关资料。
发病机制
    近20年肺动脉高压发病机制研究取得较大进展，但目前的认识仍不够完整确切，多种因素参与肺动脉高压的发生和发展。
细胞学机制　肺血管内皮细胞功能障碍使血管收缩因子生成增多而血管扩张因子生成减少，导致血管过度收缩；内皮损伤还会导致血管平滑肌细胞暴露于循环中的有丝分裂原和生长因子，平滑肌细胞过度增生、凋亡减少引起血管重塑。血管外膜成纤维细胞增殖和功能异常也是肺血管重塑的重要组成部分。此外，炎性细胞也不同程度地参与了肺动脉高压的发生发展。
    分子机制　正常情况下血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞等细胞产生的扩血管因子（如前列环素和一氧化氮）和缩血管因子（如内皮素-1、血栓素A2、5-羟色胺等）相互制约、相互平衡，维持血管的正常结构和功能。一旦这种平衡被打破，便会导致血管过度收缩、血管重塑、原位血栓形成等一系列病理生理过程，参与肺动脉高压的发生和发展。
    遗传学机制　不足10%的肺动脉高压具有遗传性，主要见于特发性肺动脉高压和遗传性肺动脉高压，目前已知BMPR2基因、ALK1基因参与发病过程。
临床表现
    肺动脉高压缺乏特异性临床症状，患者早期可无自觉症状或仅出现原发疾病的临床表现，随肺动脉压力（PAP）升高出现一些非特异性症状，如劳力性呼吸困难、乏力、腹胀、心绞痛、晕厥等。PAP升高可出现右房、右室肥厚的体征，如P2亢进，三尖瓣反流造成全收缩期杂音，肺动脉瓣闭锁不全造成舒张期杂音和右室第三心音。右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。世界卫生组织（WHO）根据肺动脉高压患者临床表现的严重程度将肺动脉高压分为4级（表2）。