感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。近年来，IE的诊断和治疗策略有所改善，但由于并发症的广泛影响，IE仍然与高院内死亡率相关。尽管已知IE的赘生物大小与栓塞事件和死亡风险相关，但尚不清楚其在左侧IE中是否不同。近期，《欧洲心脏杂志》（EHJ）发表了一项研究，评估左侧IE是否存在可作为30天栓塞事件或死亡率预测因子的赘生物大小临界值，以及确定相关预测因子。

研究方法

ESC-EORP EURO-ENDO是一项前瞻性、多中心注册研究，纳入2016年1月至2018年3月在40个国家的156个中心就诊的18岁以上患者的数据。赘生物的存在和大小由现场超声心动图确定。通过1年随访评估死亡率，并对其他并发症进行评估，直到手术日期。主要终点是30天的栓塞事件（基于临床数据或影像学）发生率或死亡率。进行Cox多变量logistic回归分析，以评估与30天栓塞事件或死亡率相关的变量。

研究结果

基线患者人口统计和特征

研究期间纳入了3116例IE病例，其中1764例（56.6%）为自体瓣膜IE，939例（30.1%）为人工瓣膜IE，308例（9.9%）为心脏装置相关IE，在欧洲内外观察到的比例相似。平均年龄为59.25±18.03岁，女性969人（31.1%）。2660例被纳入本分析（IE位置未知或无赘生物数据者除外），其中2171例（81.6%）为左侧IE，263例（9.9%）为右侧IE （RSIE），226例（8.5%）为装置相关IE。1552例（71.5%）进行了经胸超声心动图（TEE）检查，1745例（80.4%）进行了经食管超声心动图（TOE）检查，其中TEE检查更常用于可疑的人工瓣膜病变（P<0.0001）。手术治疗1165例（53.7%）。

院内栓塞事件或死亡风险

在2171例左侧IE患者（31.5%为女性）中，459例（21.1%）30天内新发栓塞事件或死亡。通过多变量Cox回归分析，预测栓塞事件或死亡率的赘生物大小临界值为>10 mm（HR=1.38；95%CI：1.13-1.69；P=0.0015）。其他校正预测因子包括入院时的栓塞事件（HR=1.89；95%CI：1.54-2.33；P<0.0001）、既往心力衰竭史（HR=1.53；95%CI：1.21-1.93；P=0.0004）、肌酐>2 mg/dL（HR=1.59；95%CI：1.25-2.03；P=0.0002）、感染金黄色葡萄球菌（HR=1.36；95%CI：1.08-1.70；P=0.008）、充血性心力衰竭（HR=1.40；95%CI：1.12-1.75；P=0.003）、出血性卒中（HR=4.57；95%CI：3.08-6.79；P<0.0001）、酗酒（HR=1.45；95%CI：1.04-2.03；P=0.03）、心源性休克（HR=2.07；95%CI：1.29-3.34；P=0.003）和无左侧瓣膜手术（HR=1.30；95%CI：1.05-1.61；P=0.016）。其中，赘生物大小>10 mm与左侧IE的30天栓塞事件或死亡率独立相关，出血性卒中是该主要终点的最强风险预测因子（图1）。

讨论与结论

该研究探讨了与感染性心内膜炎患者栓塞风险相关的多种因素。赘生物的位置（例如，二尖瓣相较于主动脉瓣）、赘生物的大小、致病微生物（如金黄色葡萄球菌）以及既往的栓塞事件都与栓塞风险有显著关联。在这项针对左侧IE患者的大型多中心注册研究中，也确认了类似的关联性，并发现左侧IE的预后受多种因素影响，包括赘生物的大小等。值得注意的是，研究发现入院时接受直接口服抗凝药物（DOAC）治疗的患者与左侧IE中的栓塞风险增加有关。这一发现与当前的欧洲心脏病学会（ESC）指南和美国心脏协会（AHA）声明相吻合，尽管目前缺乏专门针对IE的抗凝治疗的临床随机研究。

此外，研究还指出了其他影响栓塞事件或死亡风险的重要因素，包括出血性卒中、入院时已发生的栓塞事件、既往病史（如心力衰竭、酗酒）、全身性并发症（如肌酐水平升高、充血性心力衰竭或心源性休克）以及感染金黄色葡萄球菌等。研究还发现，不进行左瓣膜手术是一个预后较差的因素，这突显了在复杂左侧IE情况下手术指征的重要性。此外，尽管既往有研究报道左侧IE的女性患者死亡风险较高，但本研究并未发现栓塞事件风险存在性别差异。

虽然该研究未能明确手术是否能够预防栓塞事件或降低死亡率，或者仅仅是与较低风险相关，但如果能够确立因果关系，这些数据可能有助于支持对部分左侧IE患者实施更早、更积极的治疗策略。

参考文献

Gilbert Habib， the ESC EORP EURO-ENDO Registry Investigator Group ， Predictors of embolism and death in left-sided infective endocarditis: the European Society of Cardiology EURObservational Research Programme European Infective Endocarditis registry， European Heart Journal， Volume 44， Issue 43， 14 November 2023， Pages 4566–4575， https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad507