编者按:急性冠状动综合征(ACS)是冠心病中最严重的一种类型,如何快速识别,及时救治非常重要,近日,ESC 2023大会上发布了最新ESC ACS管理指南,为临床诊疗提供重要指导价值,本刊特邀指南工作组主席、爱尔兰都柏林Mater私立医院Robert Byrne教授就指南编写背景和创新点进行详细介绍。
《国际循环》:2020 ESC NSTE-ACS指南对您的临床实践和研究带来哪些影响?
Robert Byrne教授:急性冠状动脉综合征涵盖的范围,包括从症状较轻的患者到症状非常严重的患者,甚至是心源性休克和心搏骤停的患者。2020 ESC NSTE-ACS指南对NSTE-ACS患者的治疗具有重要指导意义,今年公布的新指南首次将NSTE-ACS和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并到一个指南中,希望将一些简化实用的信息用于临床实践。其中,心电图检查仍是分诊的基石,在做完心电图并做出初步决定之后,后续大部分的治疗都相同。因此,先做心电图检查,观察患者的临床情况是否稳定。之后,再考虑是否进行侵入性治疗。对于STEMI患者,应即刻进行侵入性血管造影确定罪犯血管和再灌注治疗,并考虑抗血小板、抗凝和血运重建治疗,血运重建术对ACS患者非常重要。
《国际循环》:新指南有哪些关键的变化或创新,特别是在介入性心脏病学领域?
Robert Byrne教授:2023 ESC ACS管理指南,在基本策略,侵入性策略,抗栓治疗,血运重建术,以及二级预防等方面均有更新。对于STEMI患者,应立即行直接PCI,需要建立STEMI网络,以便在120 min内对ST段抬高的MI患者进行治疗。指南指出,针对极高危NSTE-ACS患者,应立即被送进导管室进行造影±PCI。
对于心肌梗死患者,2020年指南建议在24 h内进行血管造影的推荐为I级。现在最新亚组分析和荟萃分析显示,这部分患者最重要的是他们在住院期间是否采取了侵入性治疗策略,在24 h内进行血运重建的建议被降级为II级推荐而非I级推荐。
多项研究表明,对于多支血管病变的STEMI患者,完全血运重建术优于单纯罪犯病变血运重建术,抗血小板治疗的推荐为I级。NSTEMI患者的抗血小板治疗推荐仍为III级,不推荐使用P2Y12抑制剂进行预处理,患者可服用阿司匹林、肝素或阿哌沙班或比伐卢定进行抗凝治疗。NSTE-ACS患者的预处理推荐为III级(保持不变),STEMI患者的预处理推荐为II B级。而在一些国家,可能NSTEMI患者要等待几日后才能去导管室,然后再进行预处理。
《国际循环》:新指南如何进一步弥合前沿研究和实际临床应用之间的差距,以期达到最佳的结果?
Robert Byrne教授:新指南纳入很多证据,我们根据审查的936份手稿得出193条建议。随着I级推荐的增加和证据a水平的增加,对证据有了更多的确定性,可以看到稳步进展,使我们能向大家传达更多清晰而简单的信息。因此,在新指南中,提供了清晰的算法,清晰的推荐表,清晰的数据,还提供了一个中央图,突出关键点,即推荐采用“A.C.S.方法”对疑似ACS患者进行初步评估,包括异常心电图(abnormal ECG,A)、临床情况和病史(Clinical context,C)、病情是否稳定(Stable patient,S),然后考虑侵入性治疗,抗凝和抗血小板治疗,血运重建治疗,以及二级预防。
《国际循环》:作为“心肌血运重建”专场的主席,请介绍一下本次专题会议的选题背景和意义?
Robert Byrne教授:我代表ESC学会很高兴能与欧洲心胸外科协会(EACTS)的代表Stephen Fremes共同担任主席,我们在工作组中所做的工作是审查2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南,这是ESC和EACTS之间非常好的合作。自指南发布之后,根据可用的临床试验证据,现在又有了新变化。我们工作组的任务是在2018年左主干病变治疗相关指南的背景下,结合新的研究证据,为新指南提供建议。重要的是,我们关注的是左主干病变,但复杂性较低的患者。对于低复杂性、中等或高复杂性的患者,冠状动脉旁路移植术(CABG)较PCI更好。