急性冠状动脉综合征（ACS）的病理生理基础为斑块破裂或侵蚀（溃疡）与继发的血栓形成，这一过程中，血小板活化是发病的关键环节，不单在斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成事件的长期过程中均需要抗血小板治疗，抗血小板治疗成为冠心病治疗和预防的基石，也是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后及围手术期防治血栓事件的重要环节。近10余年以来，冠心病PCI术后双联抗血小板治疗（Dual AntiPlatelet Therapy，DAPT、双抗）一直是ACS抗栓领域内最热门、最具争议性、临床试验最多、以及指南更改最频繁的问题。

 

01 PCI术后双抗治疗的必要性

 

在破裂或者管腔严重狭窄的冠状动脉病变处置入支架，使病变冠状动脉恢复通畅和稳定状态是PCI治疗的主要目的，但是支架作为异物被留在冠状动脉内膜，在内皮完全覆盖支架之前，随时都可通过直接激活附近的血小板、或者通过炎症反应间接激活血小板，从而形成血栓，即支架内血栓形成（Stent Thrombosis，ST）。根据美国学术研究联合会（ARC，Academic Research Consortium）的定义，PCI后到血栓发生的时间分为：①急性血栓形成（术后24小时内）；②亚急性血栓形成（术后1~30天内）；③晚期血栓形成（术后30天~1年）；④极晚期血栓（1年以上）。

 

急性与亚急性支架内血栓形成主要与PCI操作技术因素、以及未充分抗血小板治疗等因素相关；而晚期与极晚期支架内血栓形成则是多种因素相互作用的结果，包括过早停用双抗治疗、药物局部作用导致血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏产生局部炎症反应、支架贴壁不良等等，而过早停用双抗治疗是最主要的因素。ARRIVE、E-Cypher、SCAAR等研究及诸多荟萃分析表明，晚期血栓形成的发生率虽然只有0.5～1.1%，但基本上都会发生ACS，其中40%为STEMI，死亡率达30%以上。由此可见，虽然支架内血栓发生率很低，但后果极其严重。而为了防治支架内血栓发生，除了规范化PCI操作技术之外，最主要的措施就是双抗治疗。

 

在单纯球囊扩张血管成形术(PTCA)的上世纪80年代，双抗治疗尚未常规应用。双抗治疗始自于金属裸支架（BMS）广泛应用的上世纪90年代末期，当时的噻吩砒啶类抗血小板药物主要是抵克立得（噻氯匹定），该药物因很多血液系统不良反应而大大影响了其临床应用，如粒细胞减少、粒细胞缺乏（2.4%）、血栓性血小板减少性紫癜等等。在CURE和PCI-CURE研究之后，氯吡格雷逐步替代了抵克立得成为了双抗治疗的主要药物。2001年AHA/ACC指南建议所有植入BMS的患者，阿司匹林联合氯吡格雷服用9~12月，同年，波立维（硫酸氢氯吡格雷片）在国内上市。

 

国内较多应用氯吡格雷始自于第一代药物洗脱支架（DES）广泛应用的2002~2003年之后。2005年的AHA/ACC指南建议Cypher支架置入后阿司匹林联合氯吡格雷至少服用3月，TAXUS支架置入后阿司匹林联合氯吡格雷至少服用6月；而2005年ESC指南的建议是DES置入后阿司匹林联合氯吡格雷服用6~12月。2006年的BASKET-LATE研究显示，PCI后6个月即停用氯吡格雷而单用阿司匹林，DES组心源性死亡/心肌梗死的发生率明显升高，而且这些事件大多由支架内血栓形成相关，因为第一代DES置入后的内皮化明显延迟于BMS，该研究使人们充分认识到，对于置入第一代DES的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的。

 

2007年ACC/AHA的PCI指南更新，开始建议置入DES后双抗治疗至少12月（IIa/B），同时可以考虑延长氯吡格雷治疗超过12月（IIb/C）。随后，基于PREMIER、CHARISMA、TRITON-TIMI 38等研究，尤其是2014~2015年连续公布了三项主要关注高危ACS患者的DAPT、PEGASUS、和OPTIDUAL等研究，均提示对于高危ACS患者，延长双抗治疗时间对于降低缺血性心脏事件有益，而不明显增加出血事件，这些研究中双抗的时间分别是18月、33月和48月。基于这些研究以及荟萃分析，2014~2015的美国和欧洲指南均建议在仔细评估ACS患者出血和缺血风险后，可考虑P2Y₁₂抑制剂与阿司匹林联合治疗1年以上（IIb，A）。

 

02 新一代支架和高出血风险患者可以降阶双抗治疗

 

然而2008年以后，第二代DES开始广泛临床应用，随着介入器材的不断改进、术者介入技术的不断提高以及复杂介入术式与策略的不断改良，术者对支架置入后的缺血风险愈来愈有信心，而对于伴随双抗治疗的出血问题则愈来愈开始受到关注。不少学者开始关注缩短双抗治疗问题。2010年ACC公布的韩国REAL-LATE和ZEST-LATE研究首次显示，与单独阿司匹林治疗相比，DES置入患者术后12月后继续进行双抗治疗，在降低心源性死亡或心血管事件方面没有显示出更大的获益，而出血并发症明显增加。随后，PRODIGY、EXCELLENT、RESET、SECURITY、OPTIMIZE等研究均提示，从临床净获益来看，第二代DES术后3~6个月的双抗治疗不劣于12个月的双抗治疗。

 

2016年的美国与欧洲指南均建议，对于高出血风险的稳定型心绞痛病人，DES置入后双抗治疗可以缩短至3月；对于高出血风险的ACS病人，DES置入后双抗治疗可以缩短至6月。2017年的ESC指南则首次推荐，在支架置入即刻应用PRECISE-DAPT评分来决定短期双抗（3~6月）还是标准/长期双抗治疗（12~24月）；而在双抗持续6~12月无事件后，应用DAPT评分来决定停止双抗治疗还是继续长期双抗治疗（图1）。

 

图1 2017年ESC指南首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统

 

真实世界中，高出血风险者的比例超过40%。2019年高危出血风险学术研究联盟（The Academic Research Consortium for High Bleeding Risk，ARC-HBR）专家共识还提出了高危出血风险的20条标准，包括14项主要标准和6项次要标准，患者满足至少1条主要标准或2条次要标准，则可以定义为PCI高出血风险人群。该共识应用统一的定义对每一位患者进行个体化出血风险评估（图2）。

 

图2.ARC-HBR共识文件相关标准图示

 

2021年TCT公布了韩雅玲院士牵头的国家十三五课题OPT-PEACE研究，这是一项前瞻性、多中心、双盲、随机安慰剂对照试验，入选人群为低出血风险和中缺血风险（Grace评分＜140分）的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，并应用了磁控胶囊内镜进行胃肠损伤的评估。结果发现即便是低出血风险人群，在研究的筛选阶段，在双抗6个月后仍观察到17.8%患者出现新的胃肠道溃疡。在6个月时没有任何糜烂、溃疡或出血的患者中，单抗治疗6~12个月的患者胃肠道损伤发生率亦高达68.1%（双抗治疗组更是高达95.2%，P=0.01)。而总体人群中，单抗治疗6~12个月，胃肠道损伤发生率竟高达94.3%（双抗治疗组更是高达99.2%，P=0.01)，两组胃溃疡发生率分别是14.4%与18.5%。

 

因此，在目前新一代药物洗脱支架时代，ACS-PCI术后的出血风险应当越来越引起重视，而应对方案便是双抗的降阶治疗。

 

03 双抗降阶治疗的具体方案

 

总体来说，ACS患者PCI术后双抗的降阶治疗包括：1、缩短双抗时程，尽早单抗治疗；2、降低抗血小板作用强度；3、减少抗血小板服用剂量；4、单抗治疗时药物的优化选择；5、其它个体化的具体考虑。

 

1 缩短双抗时程

 

自2017年以来，ACS患者PCI后缩短双抗的临床试验层出不穷。这些临床试验既有高缺血风险患者，亦有低出血风险患者，双抗的时间最短仅有1月，其中不少都是韩国或日本的研究，代表了东亚人群的特点（表1）。

 

表1.2017~2020年ACS患者PCI后缩短双抗研究汇总

 

2021年ESC会议上公布的MASTER DAPT研究是一项大型、多中心、随机试验，该研究纳入了接受生物可降解涂层西罗莫司洗脱支架置入术的HBR患者（其中47%为ACS，接近40%近期发生过心肌梗死，代表了高缺血风险人群），所有患者接受DAPT 1个月后，随机分为短期DAPT组和标准双抗组，平均随访12个月。结果显示，短期DAPT组净不良事件（包括大出血在内的复合终点事件，RR 0.97，95%CI：0.78~1.20，非劣效性P<0.001）与主要缺血事件（全因死亡、心梗或卒中的复合事件，RR 1.02，95% CI：0.8-1.3，非劣效性P=0.0014）发生均无统计学差异，而大出血或临床相关非大出血事件发生率则显著降低（RR 0.68，95% CI：0.55~0.84，优效性P<0.001）。该研究提示HBR患者PCI术后早期更换为单药治疗在净临床获益方面不劣于标准治疗。但是该研究并没有设计用于探索单药抗血小板治疗的药物选择，研究在单抗阶段既包含了阿司匹林，也包含了替格瑞洛与氯吡格雷。

 

同样是在2021年的ESC会议上还公布了TWILIGHT研究亚组分析——TWILIGHT-HBR研究，其中HBR组患者的年龄更大，且女性、非白种人比例更高，伴有合并症更常见，冠状动脉病变程度更重且更复杂，缺血事件风险显著高于非HBR组，提示对于这类高出血风险患者同样不能忽视其缺血风险。该研究结果显示，3个月DAPT之后的替格瑞洛单药治疗能够显著降低HBR-PCI患者的出血风险（11.4%与6.3%，P=0.004），而两组缺血事件并无统计学差异（5.9%与5.5%，P=0.74）。

 

即便是对于左主干病变患者，IDEAL-LM研究入选了818例经IVUS指导的LM-PCI患者，治疗组仅进行4月双抗，对照组则12月双抗，两组ACS患者分别为6.6%与38%，SYNTAX评分分别为21.6与20.9，随访2年结果显示包括死亡、心肌梗死、靶病变再血管化在内的复合终点事件无明显差异（14.7%与11.5%，P=0.15）。

 

2021年的ESC会议上还公布了STOPDAPT-2 ACS研究结果，因既往的STOPDAPT-2研究中ACS的患者比例仅为30%～40%，不足以支持1个月DAPT方案对ACS患者的安全性和有效性评价，故研究者采用与STOPDAPT-2研究相同的方案纳入ACS患者，98%以上患者术中应用IVUS/OCT，1月双抗组与标准双抗组STEMI患者分别占57%和55%，两组PPI应用均超过91%，两组普拉格雷应用分别为48%和47%。结果显示，包括出血在内的临床总事件达到非劣效性（3.2%与2.8%，非劣效性P=0.06），两组的缺血事件无统计学差异，而出血事件明显下降（分别为0.54%与1.17%，HR 0.46，95%CI：0.23~0.94）。但是亚组分析显示，虽然BARC3/5出血明显降低，而心肌梗死有增加趋势（1.59%与0.85%，HR 1.91，95%CI：1.06~3.44）（图3）。

 

图3.STOPDAPT-2 ACS研究亚组分析显示心肌梗死有增加趋势

 

以上研究提示：

 

ACS-PCI患者在1~3月的双抗治疗后改为单药抗血小板治疗，可以显著减少出血事件，而并不增加缺血事件，从而达到总的临床净获益，但要重视个体化治疗。

 

2 降低抗血小板作用强度

 

2017年EuroPCR公布的TOPIC研究评估了ACS-PCI后转换DAPT疗法的有效性及安全性，ACS患者接受阿司匹林和一种新型P2Y₁₂受体拮抗剂进行双抗治疗1个月后，患者随机分为DAPT转换组（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg）或非DAPT转换组（继续原有方案：阿司匹林75mg+新型P2Y₁₂受体拮抗剂），结果提示：ACS后行PCI的患者采用DAPT转换治疗策略（由新型P2Y₁₂受体拮抗剂使用1个月后转换为氯吡格雷）较未转换者相比包括出血在内的主要终点事件显著减少（13.4%与26.3%，P＜0.01），这主要是因为转换组显著降低了所有级别的出血事件（9.3%和23.5%，P＜0.01），而两组缺血事件的发生无显著差异（9.3%和11.5%，P=0.36）。

 

2018年TCT公布的TROPICAL-ACS研究共纳入2610例心肌酶阳性的ACS患者，随机分为对照组（标准剂量普拉格雷持续治疗12个月）和转换治疗组。转换治疗组在进行7天标准剂量普拉格雷治疗后改为7天标准剂量氯吡格雷治疗，之后根据血小板功能测定结果分为HPR（血小板高反应活性）和非HPR，HPR患者则提示血小板抑制不足，需要更换为11.5个月的普拉格雷治疗；非HPR患者则继续11.5个月的氯吡格雷治疗（血小板功能测定指导的降阶治疗组）。实际上在非HPR组，患者仅仅接受7天的普拉格雷后就开始降阶治疗。共有2527例患者进行了血小板功能测定（平均时间为出院后15日），其中1261例为对照组，1266例为转换组，转换组中有40%患者存在HPR而转换为普拉格雷。

 

结果发现，对照组包括出血在内的主要终点事件发生率显著高于转换组（9.0% vs. 7.3%，HR：0.81，非劣性P=0.0004），1年随访结果显示，转换组的缺血性事件发生率显著低于对照组（2.5% vs. 3.2%，P=0.0115），亚组分析显示，在STEMI亚组患者中转换治疗方案组更具优势。该研究提示ACS患者PCI术后，与持续应用12个月普拉格雷相比，根据血小板功能测定结果早期降阶抗血小板治疗（由普拉格雷降级为氯吡格雷）是安全可行的。主要根据该项研究结果，2018年的ESC/EACTs心肌血运重建指南更新建议，根据血小板功能检测结果降阶ACS的术后抗血小板治疗策略（IIb/B）。而根据2020年ACC公布的TAILOR-PCI研究结论，PCI术后基因型检测指导P2Y₁₂抑制剂应用并不能降低12个月缺血事件，常规基因检测指导抗血小板治疗仍为III类推荐，仅建议在临床缺血高风险的患者中开展（IIb/B）。

 

TALOS-AMI研究是2021年ACC会议公布的一项韩国前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究，旨在评估AMI患者接受PCI后1个月，使用氯吡格雷＋阿司匹林替代替格瑞洛＋阿司匹林的降阶DAPT是否非劣效，两组STEMI患者分别占54.4%与53.5%。降阶组在最后一剂替格瑞洛后12小时直接口服75mg氯吡格雷，而不再负荷。结果提示：降阶治疗符合非劣效性和优效性标准，包括出血在内的主要终点事件发生率分别为8.2%与4.6%（非劣效P<0.001，优效性P<0.001），这主要是由于严重出血减少所致（5.6%与3.0%，P=0.001），并且在采用降阶治疗后缺血事件在数量上也有所降低（3.1%与2.1%，P=0.15），研究结果在所有预设的亚组中都一致，包括不同的心肌梗死类型（STEMI与NSTEMI）。

 

以上研究提示：

 

ACS-PCI患者在1月的双抗治疗后，应用氯吡格雷代替新型P2Y₁₂受体拮抗剂可以显著减少出血事件，而并不增加缺血事件，从而达到总的临床净获益。

 

3 减少抗血小板服用剂量

 

HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验是2021年TCT公布的一项韩国的随机、平行分组、开放标签、多中心、非劣效性试验，该研究结果显示：ACS-PCI术后接受阿司匹林和普拉格雷联合治疗的ACS患者中，1个月后普拉格雷剂量减半（5 mg，1/d）组患者与持续应用常规剂量（10 mg，1/d）组患者相比，包括出血在内的终点事件发生显著降低（13.3%与8.2%，P=0.03），这也主要是由于严重出血减少所致（6.9%与1.8%，P=0.001）而缺血事件无明显差异。该研究是在有较高出血风险的东亚人群中进行的，试验组与对照组心肌梗死患者分别占41%与31%，研究证实了ACS患者PCI术后基于普拉格雷的双抗治疗降阶的安全性和有效性，即降阶减量普拉格雷，可明显降低出血事件而不增加缺血事件，不管病变复杂性如何。

 

2021年JACC上的一项日本研究对这些研究进行了Meta分析，共纳入15项RCTs，中位随访时间为12个月，结果提示：对于ACS患者而言，PCI术后1个月，从阿司匹林联合标准剂量的强效P2Y₁₂抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）降阶为阿司匹林联合氯吡格雷或低剂量普拉格雷是最有效的治疗策略。该策略较其他DAPT策略的出血事件风险更低，缺血事件却不增加。（图4）

 

图4

 

有关低剂量氯吡格雷（50mg）的降阶治疗，在国内及日本与韩国有较多研究，虽然样本量均较少，但大多都提示50mg的氯吡格雷可以明显降低出血事件而不增加缺血事件。阿斯利康低剂量替格瑞洛（60mg，bid）在国内已经上市应用，在应用双抗1年后的高缺血风险患者中较多应用，但自PEGASUS研究后，尚未见相关大型临床试验公布。

 

以上研究提示：

 

对于ACS-PCI患者双抗1月后，降阶为低剂量的P2Y₁₂抑制剂在显著减少出血事件的同时，并不明显增加缺血事件。

 

4 单抗治疗时药物的优化选择

 

2018年ESC会议上，公布了华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授团队开展的在中国汉族人群中对比氯吡格雷和替格瑞洛安全性的真实世界COSTIC研究结果。该研究表明，替格瑞洛并未为中国ACS患者带来更多临床获益，且增加患者的出血风险，氯吡格雷仍是PCI术后双抗治疗的合理选择。2020年ESC会议上公布的SWEDE HEART研究对80岁以上高龄急性心肌梗死患者应用替格瑞洛的安全性提出了挑战，研究显示该药增加该类人群的总死亡和出血风险，且未减少总的复合缺血事件，因此建议对该类人群，替格瑞洛应该谨慎应用。

 

HOST-EXAM研究为2021年ACC公布的韩国一项多中心随机对照研究，该研究将5530例接受PCI并成功完成6~18个月DAPT并且无临床事件的患者随机分为试验组（氯吡格雷75 mg，1/d）和对照组（阿司匹林100 mg，1/d），其中ACS占72.1%，两组心肌梗死患者均有36%以上，双抗治疗时大部分为阿司匹林+氯吡格雷。随访2年，试验组包括出血在内的主要复合终点发生率显著低于对照组（5.7%与7.7%，P=0.003），试验组复合风险较对照组显著降低27%，出血风险（BARC≥2型出血）发生率显著降低（2.3%与3.3%，P=0.036），而血栓事件发生率亦显著降低（3.7%与5.5%，P=0.002），亚组分析也表明，不同亚组中氯吡格雷单药治疗获益一致。

 

以上研究提示：

 

在接受PCI并成功维持双抗的患者，双抗结束后氯吡格雷单药治疗预防未来不良临床事件优于阿司匹林单药治疗，无论是缺血事件还是出血事件。

 

5 其它个体化的具体考虑

 

1、支架的位置（是否LM、开口、近端）；支架的大小（小而长？or 大而短？）；

 

2、非靶病变狭窄程度与稳定程度；

 

3、既往有无支架内血栓形成史；

 

4、术中特殊情况：有无支架脱载、有无应用自制覆膜支架、有无钙化病变贴壁不良等等；

 

5、双支架复杂术式有无支架结构破坏、未完成最终对吻、瘠部未完全覆盖等……

 

6、有关可降解支架与药物球囊：

 

① 根据ABSORB系列研究近年陆续公布的远期结果，由于支架尚未被血管新生内膜完全覆盖时即发生降解，这会导致可降解支架（BRS）远期TLF发生率较高，同时，支架的降解或降解导致的支架断裂又会导致BRS有远期支架内血栓高发的风险。因此，目前指南不推荐第一代BRS用于非临床试验的其他人群（III/C），已经应用者双抗治疗应至少大于12月或至预估BRS完全降解（IIa/C）；

 

② 关于药物洗脱球囊（DCB），对于发生过支架内再狭窄和/或支架内血栓形成的患者，或者de novo病变的ACS，应根据PRECISE-DAPT和DAPT评分系统个体化决定双抗时程。根据2020年国际共识小组发布的药物涂层球囊第三次报告，DCB在高危出血患者中比支架更具优势。对于慢性冠脉综合征de novo病变的单纯DCB，推荐双抗治疗4周。因为急性血栓形成风险非常低，对于高出血风险患者，DCB术后双抗时间可进一步缩短。若存在极高危出血风险、近期出血事件或近期有无法等待的外科手术，可以考虑仅仅单抗治疗。但对于有潜在夹层且未进行补救性支架的患者，双抗治疗时间需适当延长。对于特殊病变位置的患者，应在3个月后复查造影或冠脉CT，甚至行OCT检查内膜覆盖情况。

 

04 目前指南的推荐

 

1 2020年ESC《NSTE-ACS管理指南》

 

①更加重视出血风险评估（采用PRECISE-DAPT评分≥25或ARC-HBR定义），ARC-HBR被首次纳入到指南，CRUSADE评分的推荐进一步下降，仅建议在接受冠脉造影的患者中考虑使用；

 

②强调个体化抗栓，DAPT的时程推荐更多样，包括1个月、3个月、12个月、以及>12个月等；

 

③P2Y₁₂受体抑制剂的单药治疗首次被纳入指南；

 

④药物组合形式更多，如DAPT 1个月+氯吡格雷维持、DAPT 3个月+替格瑞洛维持、DAPT 12个月+阿司匹林联合利伐沙班等；

 

⑤具体抗栓方案见图5-7。

 

图5

 

图6

 

图7

 

2 2021年亚太心脏病学会《高危慢性冠脉综合征患者抗栓共识》

 

该共识指出，亚洲人慢性冠脉综合征（CCS）患者与白人相比血栓风险低，而出血风险高，尤其是颅内和胃肠道出血，并建议根据“Age-Bleeding-Organ failure（ABO）”标准描述出血风险（图8）。另外该共识认为诸多关键性研究中纳入东亚患者例数较少，不建议常规照搬国际指南。

 

图8.评估慢性冠脉综合征患者出血风险的“ABO”标准

 

注：慢性冠脉综合征患者如合并以上任何一个危险因素，被认为有额外出血风险；如有多个危险因素，出血风险更高。*：必须有一个其他危险因素。

 

（1）有关缩短双抗的声明如下：

 

① 接受透析治疗的终末期肾衰患者发生ACS后，可考虑短疗程的双抗治疗（包含替格瑞洛的方案）；

 

② 慢性肾脏病患者在进行冠脉介入治疗时，建议用第三代药物洗脱支架；

 

③ eGFR<60 ml/（min·1.73 m²）的慢性肾脏病患者，如无额外出血风险，可用单个抗血小板药物（单抗，阿司匹林或氯吡格雷）替代

 

④ >80岁患者，接受双抗治疗时应警惕额外的出血风险，可考虑缩短双抗治疗疗程；

 

⑤ 在平衡缺血和出血风险的基础上，老年患者可考虑降阶策略，例如，缩短双抗治疗疗程，或适当减量；

 

⑥ 对于老年患者，单抗和双抗治疗中的阿司匹林，应该以小剂量（75~100 mg）应用；

 

⑦ 接受双抗治疗的老年患者，可能要用质子泵抑制剂；

 

⑧ 在老年CCS患者中，虚弱或年龄>80岁被视为出血风险极其高，应给予单抗治疗；

 

⑨ 糖尿病患者如接受复杂冠脉介入治疗且出血风险高，可考虑双抗治疗3个月后应用替格瑞洛单药治疗。

 

（2）有关延长双抗的声明如下：

 

① 对于发生急性心肌梗死或接受PCI治疗的糖尿病患者，可考虑延长双抗治疗疗程；

 

② 对于血运重建后的多支冠脉患者，可考虑延长双抗治疗疗程（>12个月）；

 

③ 分叉病变双支架者，在DAPT持续时间≤2.5年中复发缺血事件更高（根据COBIS Ⅲ研究）。

 

3 2021年ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南

 

该指南建议通过权衡出血和缺血风险，部分患者PCI后，可在双抗1~3个月后，停用阿司匹林，单用P2Y₁₂抑制剂单药治疗（IIa/A）。

 

05 总结与建议

 

1、满意的ACS-PCI双抗1月后可以个体化地考虑双抗的降阶治疗；

 

2、应动态地评估患者的缺血/出血风险（包括未干预的残余病变）；

 

3、降阶治疗包括缩短双抗时程、减小药物剂量、以及减弱药物强度；

 

4、氯吡格雷单药治疗的出血风险最低；

 

5、应从“保护支架”的思维转换为“保护病人”的思维。