编者按：抗血小板药物是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后治疗的重要组成部分，通常需经历从双联抗血小板（DAPT）到长期单抗治疗两个阶段。随着医学的不断发展，PCI术后的抗栓方案也日益“个体化”。那么，双抗时长多少合适？降阶治疗后又该优选哪种药物？近年来围绕上述问题进行了很多新探索，如2019年替格瑞洛TWILIGHT研究引发临床广泛讨论，2020美国经导管心血管治疗学大会（TCT）上发表的XIENCE研究证实短期双抗后长期阿司匹林治疗安全有效。上述研究将对PCI术后抗栓策略带来何种影响？本文将为您一一剖析。
PCI术后抗血小板治疗：那些确定与不确定的问题
过去40年间，PCI术后的抗血小板治疗已成为日常临床实践中必不可少的内容，而阿司匹林一直是PCI术后抗栓治疗的必选项，贯穿从DAPT到长期单抗的全过程。众多国内外指南一致推荐[1-7]：
急性冠脉综合征（ACS）患者：PCI术后以阿司匹林为基础的DAPT，出血低危者疗程≥12个月，出血高危者3~6个月；之后一般采用阿司匹林单药终生服用；
稳定型冠状动脉疾病（SCAD）患者：置入药物洗脱支架（DES）后，以阿司匹林为基础的DAPT，出血低危者疗程≥6个月，出血高危者3~6个月；之后通常采用阿司匹林终生抗血小板治疗。
然而，关于PCI术后抗血小板治疗策略，目前仍有一些不确定的问题，主要是关于DES置入术后的双抗时长众说纷纭，如何根据患者的出血-缺血风险制定DAPT时长，不同研究、不同指南推荐之间存在一定差异。此外，DAPT后的降阶治疗方案也是近年来的探索热点。
近期PCI术后抗栓方案探索
01、替格瑞洛TWILIGHT研究引发的思考：探索精神可嘉，临床应用仍需谨慎
2019年公布的TWILIGHT是一项国际多中心、随机、安慰剂对照试验，纳入9006例18岁以上、置入至少一个DES的缺血高危或出血高危的PCI患者，于PCI术后接受3个月的双抗（阿司匹林+替格瑞洛）治疗，之后患者随机分组（n=7119），分别接受阿司匹林+替格瑞洛或安慰剂+替格瑞洛治疗，随访12个月。主要终点为BARC 2、3或5型出血；关键次要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死或卒中的复合终点[8]。
研究结果显示，替格瑞洛单药治疗组较双抗治疗组显著降低主要终点事件风险（4.0% vs. 7.1%，P<0.001）；在降低缺血性终点风险方面，两组疗效相当（均为3.9%，非劣效P值<0.001）。
但是该研究仍有一些问题需要进一步探讨。首先，TWILIGHT研究将出血性终点列为主要终点，并获得了阳性结果，意味着单抗出血风险较双抗更低，这一点并不意外。但值得注意的是，对照组DAPT治疗时长达15个月（头3个月+随机化后12个月），远超过当前指南对高出血风险人群双抗时长（SCAD 3个月、ACS 6个月）的推荐，可能额外增加对照组的出血风险。
疗效方面，TWILIGHT研究的次要终点虽然达到了非劣效性（图1），但3个月随机后方案中，比较的是替格瑞洛单药与双抗治疗，并没有设置阿司匹林单臂组，因而缺乏替格瑞洛单药与阿司匹林单药直接对比的可能，也就无法知晓降阶治疗选择停用P2Y12抑制剂的结果。换言之，TWILIGHT研究回答不了DAPT转单抗时，阿司匹林与替格瑞洛孰优孰劣的问题。
图1. TWILIGHT研究：缺血性终点的累积发生率
此外，TWILIGHT研究排除了最严重的心梗类型（STEMI），以及既往卒中、出血极高危的人群；在随机分组时，仅纳入能耐受DAPT且期间未发生出血或缺血事件的患者，导致约21%入组患者在随机化时被剔除，大大限制了研究结果的适用人群。因此，尽管该研究探索精神可嘉，但不足以改变现有指南推荐的以阿司匹林为基石的PCI术后抗栓策略。
那么，缩短双抗疗程后使用阿司匹林单药的疗效安全性如何？
02、XIENCE研究：PCI术后高出血风险患者短期DAPT+长期阿司匹林单药治疗有效可行
近期召开的TCT 2020（美国经导管心血管治疗学术会议）上公布的XIENCE研究（XIENCE 90/28），探索了对于接受依维莫司药物洗脱支架的高出血风险患者双抗治疗1个月或3个月的安全性和有效性[9]。
XIENCE研究包括两项试验，其中XIENCE 28研究纳入1605例PCI术后高出血风险患者，先接受1个月DAPT（阿司匹林+1种P2Y12受体抑制剂），然后转为阿司匹林单药治疗；XIENCE 90研究纳入2047例PCI术后高出血风险患者，先接受3个月DAPT，然后转为阿司匹林单药治疗。XIENCE研究采用XIENCE V研究（DAPT治疗12个月）的数据作为对照，主要研究终点为心肌梗死或全因死亡发生率。
结果显示，1~3个月DAPT治疗后阿司匹林单药治疗与12个月DAPT治疗组全因死亡和心肌梗死发生率无显著差异（XIENCE 90：5.4% vs. 5.4%，P非劣效=0.0063；XIENCE 28：3.5% vs. 4.3%，P非劣效=0.0005；图2）。在支架血栓方面，1~3个月DAPT治疗后阿司匹林单药治疗支架内血栓发生率较低（XIENCE 90：0.2%；XIENCE 28：0.3%）。
图2. XIENCE 90/28研究：全因死亡和心肌梗死发生率
在安全性方面，1~3个月DAPT治疗后阿司匹林单药治疗患者大出血（BARC 3~5级）发生率显著低于12个月DAPT治疗患者（XIENCE 90：2.2% vs. 6.3%，P优效<0.0001；XIENCE 28：2.2% vs. 4.5%，P优效=0.0156；图3）。
图3. XIENCE 90/28研究：大出血（BARC 3~5级）发生率
以上结果证实，与双抗治疗12个月相比，双抗治疗1~3个月后阿司匹林长期治疗可降低PCI术后高出血风险患者大出血风险，且不增加全因死亡、支架内血栓和心肌梗死发生风险，为抗栓方案提供了新思路。
结语与展望
现行指南推荐，PCI术后的ACS/CCS（慢性冠脉综合征）患者的标准DAPT疗程分别为12或6个月，根据患者的缺血/出血风险酌情延长或缩短DAPT时长。近年来，针对PCI术后的抗血小板方案已开展了诸多研究，每一项研究均为个体化评估患者风险、优化抗栓策略提供了一定的借鉴价值。而无论DAPT疗程长短，阿司匹林一直是PCI术后抗栓治疗的必选项，贯穿从DAPT到长期单抗的全过程。
计划于11月13~17日召开的AHA（美国心脏协会）大会将公布另一项PCI术后短期（1个月）DAPT后阿司匹林长期治疗的研究（图4），期待该研究能为优化的抗栓方案带来更多启发。
图4. AHA即将公布结果的研究
参考文献
1. Miyazaki Y， et al. Nat Rev Cardiol. 2017; 14(5): 294-303.
2. Knuuti J， et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.
3. Neumann FJ， et al. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165.
4. 中华心血管病杂志. 2019; 47(10): 766-783.
5. 中华心血管病杂志. 2017; 45(05): 359-376.
6. 中国心血管病杂志. 2016; 44(5): 382-400.
7. Valgimigli M， et al. Eur Heart J. 2018; 39(3): 213-260.
8. Mehran R， et al. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042.
9. Mehran M. The XIENCE Short DAPT Program: XIENCE 90/28 evaluating the safety of 3- and 1-month DAPT in HBR patients. Presented at: TCT 2020. October 15， 2020.
专家简介
丁风华 教授
医学博士、硕士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科副主任医师。擅长冠心病和左心耳封堵介入治疗，主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究，高血压病理生理和中心动脉压临床研究。主持国家自然科学基金2项、上海市科委课题2项、上海卫计委课题1项。副主编著作1部，中外期刊发表论文40余篇。现任中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员；上海医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员；上海医学会心血管病学分介入学组副组长；American College of Cardiology会员。
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