编者按:目前,关于卒中急性期的理想血压控制水平和策略仍存在较多分歧。研究显示,急性期血压升高是预后不良的一个因素。近日,CNStroke 2019大会期间,北京清华长庚医院武剑教授结合相关研究,从急性缺血性卒中(AIS)急性期血压与脑血流灌注及侧支循环的关系角度进行了详细介绍。
北京清华长庚医院 武剑教授
AIS急性期血压升高有利预后?
卒中急性期血压管理一直是悬而未决的问题,大部分缺血性卒中患者的急性期收缩压(SBP)升高,可达140 mm Hg以上,出血性患者血压可能更高。研究发现,急性期血压升高是预后不良的一个因素,例如Fukuoka stroke registry研究中,将血压升高分为4个等级,其中,SBP140 mm Hg以上对预后影响较小,SBP160 mm Hg以上则预后不好。
SIST-ISTR研究,观察卒中患者血压升高对预后的影响,发现出血患者的SBP在达到180 mm Hg以前与预后呈线性关系,因此,在某一血压段,血压升高可能对患者的预后较好,但这一血压段是否适用于多数患者尚不清楚。AIS早期降压相关研究Enchanted,是一项国际多中心盲终点的随机对照研究,纳入>18岁的AIS患者,发病6 h内,血压≥150 mm Hg。强化降压组:1 h内目标血压130~140 mm Hg(维持72 h),对照组:血压<180 mm Hg。主要结局指标为90天mRS评分变化,安全性指标为任何颅内出血。结果显示,疗效方面两组无显著差异,安全性方面,出血事件特别是症状性出血强化降压组较好。
卒中早期降压与卒中亚型的SCAST研究,将患者分为全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死四组。结果,早期降压后腔隙性梗死组患者疗效相对较好,但整体而言,各组间预后并无显著差异。
总之,早期血压升高与预后不良相关已明确,具体是U型还是J型关系尚不清楚,但改善早期血压后是否影响预后还有待进一步探索。此外,卒中早期降压与卒中亚型相关。目前,有关卒中早期最佳血压控制目标仍无结论。
血压与脑血流灌注
发表于JCBFM的一项研究,比较卒中早期降压治疗与脑灌注的关系。纳入发病72 h内的AIS患者,根据平均动脉压(MAP)进行分组和干预:A组MAP>120 mm Hg(14例);B组MAP100~120 mm Hg(17例);C组MAP<100 mm Hg(18例)对照组。基线及降压后30 min两次灌注。结果,A组MAP较基线下降12.5 mm Hg,B/C组两次MAP稳定,三组前后脑血流灌注无显著变化。
另一项研究,入选症状性脑动脉狭窄卒中患者,发病7~42天。干预:强化降压(目标SBP<120 mm Hg);中度降压(目标SBP<140 mm Hg)。主要终点指标为基线和24周时flair相白质及前脑缺血损伤体积。结果,两组在某些情况下脑缺血体积有统计学差异。
上述两项研究得出的结论并不一致,分析原因可能为以下几种原因:小样本研究,入选对象有差异,脑血流及灌注评价指标不同,血压与脑血流灌注的关系非实时同步,血压与脑血流及灌注的关系可能与是否合并高血压/大动脉狭窄相关。
血压与侧支循环
导致血压与脑血流灌注的差异是否与侧支循环相关?一项回顾性研究,分析接受静脉溶栓患者的血压指标与侧支的关系。入选CTA证实的发病3 h的前循环AIS患者,记录溶栓前的血压,评估CTA的侧支评分(0~4分),0~1分代表较差侧支,2~4分代表较好的侧支状态。溶栓后24 h CT上的ASPECT评分。结果,侧支循环好的患者预后较好,其血压也可升高。
研究者认为,SBP升高可能是侧支循环的保护因素。血压与侧支的关系尚无定论,两者可能相关,还有待进一步研究验证。
结 语
总之,临床实践中应辩证看待卒中急性期血压升高。目前,现有证据只提示卒中急性期血压和临床结局相关,具体如何分人群,如何识别各自的血压控制目标还不清楚。针对每个个体血压升高的原因还需仔细辩证,分析原因,知其然,知其所以然。