编者按:临床实践中急性卒中患者常合并高血压,而高血压是预后不良的重要预测因素。一氧化氮是重要的心血管调节因子,具有血管舒张、抗白细胞、抗血小板作用,还是一种神经递质。急性卒中时,人体的一氧化氮水平降低。既往相关小型研究提示,院前应用硝酸甘油贴片降压似乎能为急性卒中患者带来获益,但2019年2月6日,ISC 2019大会上发布的RIGHT2研究结果显示,上述做法并不能改善卒中结局,无法减少卒中后残疾的发生。
英国诺丁汉诺丁汉大学 Philip Bath教授
既往小型研究结果概览
综合之前开展的ENOS研究及RIGHT研究可见:①硝酸甘油安全有效,可改善超急性/急性卒中患者的预后,减少死亡或脑出血;②上述作用具有时间依赖性,干预越早,获益越显著;③硝酸甘油的上述获益对于缺血性卒中及颅内出血患者同样有效。此外,另有研究显示,硝酸甘油对缺血性卒中患者可能还具有神经保护作用。
RIGHT2研究简介
该随机、对照、单盲、平行组设计的多中心前瞻性Ⅲ期临床试验中,研究者英国诺丁汉大学Philip Bath等共计入选1149例收缩压>120 mm Hg的疑似超急性卒中患者(平均年龄73岁,男性占52%),将其分为空白对照组(n=581)与硝酸甘油组(n=568),分别在症状出现后4小时内应用假贴片和硝酸甘油贴片,随访90天。研究主要终点为90天时的改良Rankin量表评分。
意向治疗分析显示,两组患者的基线特征相似。其中,确诊卒中患者共计743例,缺血性卒中及颅内出血患者分别占80%和20%。受试患者中57%伴高血压,24%既往有卒中病史,20%伴糖尿病或心房颤动。与空白对照干预相比,硝酸甘油并未改善总体预后。在卒中及TIA患者中,与空白对照相比,硝酸甘油未能显著降压,未能改善研究的主要终点(OR=1.25,95%CI:0.97~1.60;P=0.083),也不能降低死亡风险(HR=1.24,95%CI:0.91~1.68;P=0.17)。进一步亚组分析显示,对于伴脑出血的患者而言,应用硝酸甘油贴片似乎还使其预后恶化。对1102例意向性治疗分析显示,应用硝酸甘油贴片并不能改善患者的主要终点(OR=1.04,95%CI:0.84~1.29,P=0.69)。
研究结果解读
该研究结果提示,在卒中后并不建议极早期应用硝酸甘油治疗。该研究的优势在于:①与既往相关研究相比,规模相对较大;②在卒中发病后极早期(71分钟内)进行干预;③受试者对于首次治疗具有良好的依从性;④进行分层分析。但研究仍存在单盲、仅在英国开展、未达预期降压效果、受试者2~4天时治疗依从性较差、假性卒中率高于预期等局限性。