孙志军  中国医科大学附属盛京医院

 

　　病例特点

 

　　一例老年女性冠状动脉严重狭窄致缺血性心肌病患者，虽行冠状动脉支架植入术解决了主要血管狭窄，给予标准抗心衰“金三角”药物治疗，心衰仍反复发作。

 

　　将治疗方案中的ARB换为沙库巴曲缬沙坦50 mg Bid，并逐渐滴定至靶剂量200 mg Bid后，患者心衰症状明显改善，活动耐量明显提升。

 

　　4个月门诊随访显示，无论是症状、生活质量，还是NT-proBNP水平均有明显改善，心脏超声提示EF较前升高。

 

　　病例介绍

 

　　患者，女性，60岁，因“间断胸闷、胸痛6年，加重伴下肢水肿1周”入院。6年前出现活动后胸痛，以心前区为主，伴胸闷，休息后可缓解。3年前因“急性非ST段抬高心肌梗死”入院，于LAD、RCA分别置入支架2枚。随后因“心力衰竭”反复住院。1周前因胸闷气短、下肢水肿、夜间憋醒再次入院。

 

　　体格检查

 

　　体温36.4℃，脉搏79次/分，呼吸17次/分，血压165/95 mm Hg，颜面部及眼睑水肿。颈静脉无充盈，双肺未及干湿啰音。心界向左下扩大，心音钝，律齐，心率74次/分，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双手及双下肢水肿。

 

　　辅助检查

 

　　生化检查示，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）14 797 pg/ml，B型利钠肽（BNP）1837.6 pg/ml，钾4.48 mmol/L。心脏超声示，左房舒张末内径48 mm；左室舒张末内径64 mm；EF 34%；左心增大，左室各壁心肌运动减低，下壁、后壁显著。

 

　　初步诊断

 

　　冠心病 缺血性心肌病；冠脉造影及支架植入术后；高血压病3级 极高危组；心功能不全 心功能Ⅳ级；2型糖尿病；脑梗死。

 

　　诊疗经过

 

　　予患者抗血小板、调脂、降压治疗，扩冠、改善冠脉微循环、改善心力衰竭（心衰），同时予降糖、抑酸、保护肾脏治疗。患者急性心衰症状好转后停用氯沙坦钾，予沙库巴曲缬沙坦50 mg Bid口服，5天后患者胸闷气短症状进一步好转，下肢水肿及夜间憋醒症状消失，出院时患者血压135/78 mm Hg，心率63次/分，NT-proBNP 8642 pg/ml。

 

　　出院后1个月电话随访，患者血压平稳，偶有胸闷气短，无下肢水肿或夜间憋醒，24小时尿量约1500 ml，血压130/80 mm Hg，心率60次/分。

 

　　出院后2个月电话随访，患者病情平稳，血压130/80 mm Hg，心率60次/分，将沙库巴曲缬沙坦调整为100 mg Bid口服，嘱患者密切观察血压心率变化。

 

　　出院后3个月电话随访，患者病情平稳，血压120/70 mm Hg，心率60次/分，将沙库巴曲缬沙坦调整为200 mg Bid口服，嘱患者密切观察血压心率变化。

 

　　?出院后4个月门诊随访，患者心衰症状好转，无明显胸闷气短，无下肢水肿，夜间无憋醒。血压117/70 mm Hg，心率64次/分，双肺呼吸音清，无啰音。NT-proBNP 2478 pg/ml；BNP 243.1 pg/ml。心脏超声示，左房舒张末内径45 mm，左室舒张末内径58 mm，EF 51%（表1）。

 

　　表1. 沙库巴曲缬沙坦剂量调整和相关指标变化

 

　　临床思考

 

　　Raftery于1969年首次提出，冠状动脉病变患者会出现类似充血性心肌病的表现[1]。而后Burch等发现心肌缺血可导致心肌变性和弥漫性心肌纤维化，形成一种不同于原发性心肌病的临床症状，将其称为缺血性心肌病（Ischemic Cardiomyopathy，ICM）[2]。后来，ICM被用来泛指各种原因的心肌缺血所导致的心肌异常。ICM属于终末期冠心病的一种类型[3]，约90%的ICM患者可合并慢性心衰[4]，ICM患者尤其伴有收缩性心衰者的5年病死率为50%~84%[5]。

 

　　目前，针对ICM的治疗策略主要包括改善心肌功能、血运重建、干细胞替代疗法、终末期外科治疗等。对于无论是严重冠状动脉狭窄或其他机制所致的ICM所致心衰，使用常规心衰治疗药物抑制心室重构的同时，积极干预现有冠心病危险因素，解除心肌缺血状态，挽救存活心肌，对于改善预后有着积极的影响。

 

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是公认治疗心衰的基石和首选药物。然而，调查显示，我国心衰患者ACEI使用情况不容乐观，心衰患者首次出院后半年时，ACEI的使用率为58.5%，而到了首次出院1年时，使用率仅为26.6%。沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），在心衰治疗“金三角”（ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）中主要替代ACEI/ARB的功能。PARADIGM-HF研究[6]中，基线时沙库巴曲缬沙坦组和ACEI依那普利组分别有59.9%和60.1%的心衰患者有ICM。研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能降低心血管死亡和因心衰住院复合终点的风险达20%，其中使心血管死亡降低20%，心衰住院风险降低21%，同时改善患者症状和生活质量。针对上述研究中冠状动脉事件的一项事后分析[7]发现，沙库巴曲缬沙坦还可使主要结局（心血管死亡或心衰住院）、扩展复合结局（心血管死亡、心衰住院、心肌梗死、卒中和复苏后猝死）和冠状动脉复合结局（心血管死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或冠状动脉血运重建）的发生风险均下降（P均<0.001）。因此，该药被美国心脏病学学会、美国心脏协会、美国心衰学会和欧洲心脏病学会均列入了指南进行Ⅰ类推荐[8， 9]。

 

　　本病例是一例老年女性冠状动脉严重狭窄致ICM患者，虽行冠状动脉支架植入术解决了主要血管狭窄，给予了标准抗心衰“金三角”药物治疗，心衰仍反复发作。心脏超声提示左心增大，EF减低。这是一例典型的冠心病心肌缺血后的HFrEF患者，根据临床研究结果和指南推荐，此类患者换用沙库巴曲缬沙坦可改善预后，降低死亡，获得良好疗效。因此，将其治疗方案中的ARB换为沙库巴曲缬沙坦。将该药逐渐滴定至靶剂量后，患者心衰症状明显改善，活动耐量明显提升。4个月随访显示，无论是症状、生活质量，还是NT-proBNP水平均有明显改善；心脏超声提示EF较前升高。

 

　　本病例提示，对于ICM导致心衰的患者，使用沙库巴曲缬沙坦可减少心衰反复发作，改善预后。当然，作为一种新型抗心衰药物，沙库巴曲缬沙坦在临床中的应用还需更多经验积累。

 

　　参考文献：

　　1. Raftery EB， et al. Lancet. 1969; 2 (7631):1146-1150.

　　2. Burch GE， et al. Am Heart J. 1972; 83(3): 340-350.

　　3. 陈灏珠. 实用内科学[M]. 12版. 北京: 人民卫生出版社. 2005: 1491-1492.

　　4. 苟华良， 等. 当代医药论丛. 2015; 13(08): 28-30.

　　5. 韩雅玲， 等. 中华心血管病杂志. 2005; 33(1): 17-21.

　　6. McMurray JJ， et al. Eur J Heart Fail. 2013; 15(9): 1062-1073.

　　7. Mogensen UM， et al. Am Heart J. 2017; 188: 35-41.

　　8. Yancy CW， et al. Circulation. 2017; 136(6): e137-e161.

　　9. Ponikowski P， et al. Eur Heart J. 2016; 37(27): 2129-2200.