编者按：斯坦福大学Robert A. Harrington博士和哈佛医学院的Mike Gibson教授之间的高端对话一直备受国内外临床医生关注。新年伊始，这两位世界顶级学者是如何看待过去一年心脏病学发展中的风风雨雨，《国际循环》与您分享系列节目高端对话“我们的心脏病学2015”的抗栓治疗篇。

斯坦福大学医学院 Robert A. Harrington教授

哈佛大学医学院 Mike Gibson教授

　　抗栓治疗找到了救生圈？

　　Dr Harrington：Mike，今天让我们聊一下抗栓治疗。在2015年，你和我的工作中有很多方面是针对抗凝和抗血小板药物的。首先，关于口服因子Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂的逆转剂：这是否是一个很大的进步？您觉得应如何理解这类药物?

　　“压力作用下”的加速事件

　　Dr Gibson：最近，当我们打开电视时，经常会看到一个1-800-BAD-DRUG的广告。逆转剂的出现相当于提供了一个安全带或救生圈。第一个进入市场的是Praxbind?，它是达比加群的逆转剂。一项研究对90例患者进行了观察，数据发表在新英格兰医学杂志。在该研究证，NOAC逆转剂表现出良好的药代动力学（PK）/药效学（PD）特征，逆转药物可以有效出血事件的发生，可以说这是一个伟大的开端。对于Xa因子抑制剂，andexanet的3期数据发表在新英格兰医学杂志并同时在美国心脏协会年会公布，该药物对于利伐沙班和阿哌沙班的PK和PD逆转效应是显著的。目前，我和我们的团队正在进行一项临床研究，旨在观察在出血事件中这些药物的作用。另外，几乎是作为最后的努力，几个非特异性的策略也被采用，比如凝血酶原复合物浓缩物和重组VIIa因子等。在Xa因子抑制剂方面，我们还没有很多不错的数据。对于华法林方面的数据是不错的，但并非针对Xa因子抑制剂。我认为，这将是不断一个进步的过程。

　　Dr Harrington：我们刚才谈到的，是针对超过5000临床出血事件的相关研究所面临的问题。现在，我们不妨讨论近期获得FDA批准的一个药物。这个药物的研究基于例数极少的患者和甚至更少的临床事件，但是这一逆转剂却被给予极大热情，事实上，却是亟需投入市场的压力决定的，不是吗？

　　Dr Gibson：绝对正确。我认为，我们所看到的是压力作用下的加速结果。

　　“加法时代”和“减法时代”

　　Dr Harrington：在抗血小板、抗凝方面，你喜欢关注其他的事情吗？我们会发现，一些事情在十年前是几乎是不可想象的，这些事情我们在继续关注着。大家正在期待从他们的抗栓治疗中剔除阿司匹林。事实上，我们已经开始研究定期抗栓治疗方案，而这些方案没有阿司匹林作为支持治疗。您如何评价？您已经参与了其中的一些试验。

　　Dr Gibson：绝对正确。二十世纪90年代和二十一世纪初，我们所经过的是一个“加法时代”。现在，我们正处在一个“减法时代”。我正在进行的一项研究称为PIONEER AF-PCI，我们正在一些患者中剔除了??阿司匹林，这些患者患有心房颤动（AF）和急性冠脉综合征（ACS）。请记住，阿司??匹林是一个非常弱的抗血小板药物。但是，抑制前列腺素导致胃肠道出血的不良反应却很明显。

　　●　请注意，WOEST试验结果显示，可以削减或摆脱阿司匹林并减少几乎一半出血事件，并可以采用双通路方法即噻吩并吡啶加Xa因子抑制剂取代它。

　　●　目前，有三个试验正在进行：PIONEER、REDUAL-PCI和AUGUSTUS。针对重叠综合征（AF和ACS）患者，我将在今年发布包括利伐沙班的WOEST策略、ATLAS策略和传统的三联疗法。

　　●　对于普通的不伴有心房颤动的老年ACS患者，我们正也在尝试这种策略。

　　●　在GEMINI ACS 1研究的抗血小板治疗中分别选择阿司匹林或利伐沙班，观察最安全有效的策略。在GLOBAL LEADERS and TWILIGHT这两个试验中，阿司匹林正在从双重抗血小板治疗中被遗弃。这些研究比较了单纯替卡格雷与阿司匹林加替卡格雷的疗效。

　　●　在介入治疗中，停止双重抗血小板治疗会更加迅速。与我们的试验相反，今年像DAPT试PEGASUS将继续使用这些药物更长的时间。但我不认这些研究将有更大支持和趋势。也许，通过Bobby Yeh’s的风险评分，我们可以计算出这些将会长期治疗最大获益的患者。

　　Dr Harrington：对我来说，真正的问题在于，这或许是你最后的评论。我认为，我们越来越朝着称之为个体化抗血栓治疗方向发展。我真的相信，未来很长一段时间，在某些情况下，我们更容易确定一些患者会从抗血小板治疗受益比从抗凝剂获益更多，反之亦然。还有一些情况，比如，选择一种抗凝血剂可提供的更多的获益。现在，我们所要做的就是找??出特定患者，包括其特点，条件和时间。那需要多长时间，几天？几个月?我们可以制定不同的治疗方案， 不同剂量、 不同策略和不同时期?我们需要缺血与出血风险权衡的数据作为个性化决策的依据。

　　个性化抗栓治疗决定未来

　　Dr Gibson：我完全同意。可悲的是，疗效越好通常在出血事件的风险更大。所以，很难计算出疗效好但出血风险小的患者。

　　Dr Harrington：这已为几十年来我们一直在抗血栓治疗领域的巨大挑战之一。我们正变得越来越复杂。我们将会获得更好的生物标志物。我们将更好的了解遗传影响。我们将能够用更多方法测量蛋白质和代谢物。我的预测是，在未来几年，我们将有可观的数据支持抗栓治疗的个性化的概念。

　　Dr Gibson：我们不要忘记，ST段抬高心肌梗死（STEMI）和比伐卢定、坎格雷洛和所有这一切都在过程当中。很明显，你在FDA支持过坎格雷洛。因为，你和我都参与了试验。你是试验的主持人。这是一个有效的药物，可以有效减少支架内血栓形成。大家记住，大约15％的ACS患者会对噻氯吡啶产生不了反应。我们确实需要注射剂。可以减少支架内血栓形成和 MI ，没有出血的巨大代价。在AMI II 试验这一最大规模的急诊经皮冠状动脉介入 (PCI) 试验中是作为基础治疗。纳入了 6840例 患者。这是里程碑式的研究。将观察三个治疗策略。分支研究观察比伐卢定 4 小时输注，是否可以降低支架内血栓形成。不翻译，将会有比伐卢定分支研究，与没有口服药物对比分析。观察是否减少支架内血栓形成的风险。还有肝素的分支研究，我们将分析是否是净不良临床事件的最佳策略。

　　Dr Harrington：你正在进入个性化策略模式。它不是正如你所说，在应用另一种药物。我们正在实施相关策略，难道我们不是吗?

　　Dr Gibson：很高兴看到，大西洋彼岸同行们与我们一起工作，来开始设计优化的方法来测试这一策略。