单纯收缩期高血压的临床特点及处理策略

山东大学齐鲁医院  季晓平

　　随年龄增加，单纯收缩期高血压（ISH）发病越来越多。就临床特点而言，ISH多发于老年人，血压波动大，易发生直立性低血压，造成靶器官缺血性损害；通常并发症较多且严重，因收缩压增高所致左室肥厚、心力衰竭及猝死风险高；易出现假性高血压，即普通的袖带测压法所测的血压值高于动脉穿刺直接测得的血压值；患者常合并冠心病、高脂血症、糖尿病、肾功能不全等，使治疗复杂化。

　　2010版中国高血压指南则建议，当舒张压<60 mm Hg时，收缩压<150 mm Hg可观察暂不用药；收缩压150~170 mm Hg可谨慎应用小剂量降压药；收缩压≥180 mm Hg务必应用小剂量降压药。鉴于舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时，心血管病发生率增加，从HOT及SHEP研究结果来看，如患者能耐受，应保持舒张压不低于60 mm Hg。

　　ISH的治疗可分为非药物治疗与药物治疗两大方面。就非药物治疗而言，主要是积极改善生活方式，限盐、限酒、适度运动、控制体重、避免精神过度紧张；并积极消除高血压及心血管疾病的危险因素如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症及胰岛素抵抗等。

　　药物治疗治疗原则是：①降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压所导致的心、脑、肾靶器官重构，但对电解质及其他危险因素无不良影响；②小剂量起始用药并逐渐增加，缓慢降压；③联合用药尽量减少不良反应，选用适合个体的最小剂量长期维持；④应用新药或增加剂量前后，应测量坐位及立位血压，警惕直立性低血压；⑤个体化用药；⑥使用长效降压药，使每日服药后谷峰比值>50%。目前，常用的五大类降压药分别是利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。各指南均推荐，如无特殊情况及禁忌证可首选利尿剂或CCB治疗；若患者伴有肾病、糖尿病，宜选用ACEI或ARB药物；若伴冠心病、心力衰竭，可选用β受体阻滞剂及ACEI药物。大多数ISH患者要达到治疗目标，可能开始就需联合治疗，对很多ISH患者，ACEI+CCB是非常有效且耐受性良好的选择。

儿童青少年高血压特点及诊治策略

第三军医大学全军高血压代谢病中心 祝之明

　　全球各地儿童及青少年的高血压防控形式日益严峻，儿童及青少年高血压易发展为成人高血压，并可导致靶器官损害，严重影响儿童及其青少年期甚至是成年后健康。了解儿童及青少年高血压的流行现状、影响因素，做好诊断评估，并积极采取综合干预，才能将儿童及青少年高血压的危害降至最低。

　　影响因素

　　儿童及青少年高血压可分为原发性高血压与继发性高血压，以后者为主，可占75%~80%。前者与肥胖、种族差异、母亲妊娠期遗传因素、环境因素、胎儿生长发育、高胰岛素血症及胰岛素抵抗密切相关；后者可分为肾性、血管性、肾上腺性及其他因素所致几大类，以肾脏疾病最为常见。从干预角度，超重及肥胖是儿童与青少年高血压最重要的危险因素，食盐摄入量在儿童及青少年高血压的发病中也有重要影响。小幅降低食盐摄入量即可引起血压下降，并有可能减少血压随年龄增长而增高的增长量，从而大大降低心血管疾病风险。

　　诊断评估

　　对儿童及青少年高血压进行诊断时，首先务必采用标准测量程序进行血压测量。测量时，若3次或以上不同时间平均收缩压和（或）舒张压≥同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数（P95），视为存在高血压；处于同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的P90~P95之间或血压>120/80 mm Hg视为高血压前期；<同性别、年龄和身高的儿童青少年血压P90者视为正常血压。我国采用收缩期Korotkoff第一音、舒张期Korotkoff第四音和舒张期Korotkoff第五音的性别、年龄第50、90、95及99百分位数对儿童及青少年高血压进行评判。

　　综合干预

　　干预原则：2004年美国国家高血压教育计划协作委员会建议，对儿童及青少年高血压前期患者应着重调整生活方式，合并糖尿病或靶器官损害者启动药物治疗；对高血压Ⅰ期，若有药物治疗指征应启动药物治疗；对高血压Ⅱ期，一经诊断应立即启动药物治疗。

　　干预目标：对原发性高血压或未合并靶器官损害的患者，应将血压降至P95以下；对合并肾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害者，应将血压降至P90以下，以减少靶器官损害，降低远期心血管疾病发病率。

　　具体干预措施：可分为非药物治疗与药物治疗。非药物干预主要为积极调整生活方式，包括减重、适量运动、充足睡眠、合理饮食、限盐、戒烟/戒酒，并积极进行健康教育；药物治疗应坚持“单一用药、小剂量开始、监测血压和注意不良反应”的原则，对有适应证者，如症状性高血压、继发性高血压、高血压合并靶器官损害、1型和2型糖尿病并高血压以及非药物治疗降压效果不明显者实施。具体药物选择，对原发性高血压患者可单药治疗，如ACEI或ARB类药物及CCB；对肥胖相关高血压可首选ACEI类药物；对存在β受体亢进或交感兴奋者可首选β受体阻滞剂；对肾病激发性高血压患者可首选利尿剂；对严重高血压，可首选联合用药；对高血压急症患者，可首选硝普钠。尤其需强调，患儿出现高血压危象时，临床主要表现为高血压脑病，首选静注硝普钠，且降压不宜过快，6小时内降低1/3~1/2，48~72小时内降至接近正常水平；后可口服卡托普利或CCB，同时应积极控制惊厥、降低颅压，注意心肾功能状态，对伴有肾功能不全者必须调节好水电解质平衡。