《国际循环》：新指南的制订是依据对随机对照临床试验及对RCT的荟萃分析，您能否谈一下为何其会采用如此严格的排除标准？

　　严晓伟教授：这次ACC/AHA指南的确主要是依据随机对照临床试验及对RCT的荟萃分析而制订。在美国等西方人看来，他们有足够的、大量的随机对照临床试验及其荟萃分析来证明他汀类药物在白种人中的有效性及安全性，且即使采用的是高强度的他汀治疗，其安全性及有效性也在白种人中得到了证明。故而，专家组有足够的资源采用这么严格的标准对临床试验进行筛选。但是，采用这种方法去筛选试验而制订出的指南，也有一定的局限性。其局限性在于这些大规模临床试验在入选患者时都有特定的入选标准。例如，临床实践中有很多年龄较大的、伴有肝肾功能损害的或合并用药比较多（即存在大剂量应用他汀之疑问）的患者，很多随机对照临床试验都除外了上述患者。因此，单纯以严格的随机对照临床试验为基础的证据与实际的临床实践还是存在一定的区别的。相反，有一些队列研究或Real-World研究，虽然其设计并不十分严谨，但却更贴近临床实践。因此，这些队列研究或Real-World研究实际上在指南的制订中也应该占有一定的地位。此外，流行病学调查研究的证据对指南的制订也有一定的指导意义。总体来说，尽管ACC/AHA指南采用了严格的随机对照临床试验及其荟萃分析的筛选条件，有其自身的优势，但也有其不可避免的不足。

　　《国际循环》：新指南指出，有四种人群可以从他汀治疗中获益，他汀类药物应该在这四种人群中使用。这样的策略会给起始他汀治疗带来怎样的改变？

　　严晓伟教授：在新指南所推荐的四类人群中，有几类是没有争议的。例如，对有动脉粥样硬化心血管疾病的第一类人群，应用他汀进行积极治疗没有争议；对LDL-C明显增高>190 mg/dl的患者，使用他汀也没有争议；对十年心血管风险在7.5%以上的糖尿病患者，应用他汀治疗的争议也不是很大。其争议主要存在于指南推荐第四类人群（即十年心血管风险>7.5%的无心血管疾病及糖尿病患者）应用中强效他汀来进行治疗。与以往指南相比，这一推荐有可能会扩大他汀的治疗面。此外，指南所推荐的四种人群并没有涵盖能从他汀治疗中获益的所有人群，漏掉了75岁以上的非糖尿病、非冠心病患者以及75岁以上的单纯糖尿病患者。对这部分人群以及40岁以下的人群，指南均未做特殊推荐，只提出对这部分患者要根据药物的疗效、不良反应、药物间的相互作用及患者意愿来进行用药，而未作出非常明确的推荐。例如，这部分患者行他汀治疗时，应采用多大的剂量。因此，鉴于这部分患者的临床研究证据相对较为缺乏，故对这部分患者而言，指南的关注程度较弱，未给出明确推荐。我认为，新指南对四种人群的划分可能会导致上述人群出现过度治疗，四种人群外的其他人群出现治疗不足。按照以前危险分层方法，强调对高危及极高危患者的干预，可能具有更高的临床可行性。2007版国内指南推荐，将高危患者的LDL-C降至100 mg/dl以下，将极高危患者的LDL-C降至80 mg/dl以下，将中危患者的LDL-C降至130 mg/dl以下，将低危患者的LDL-C降至160 mg/dl以下，涉及了所有人群，即使是对中低危患者也有明确的推荐目标。因此，根据患者的不同危险分层来决定治疗目标，可能相对更为合理。

　　《国际循环》：新指南放弃了降脂治疗的目标值。长期以来，临床实践中多采用血脂目标值来指导治疗，您认为新指南为何会有如此激进的改变？

　　严晓伟教授：这还是源于白种人的临床研究证据。因为TNT等很多大规模临床试验显示，与中等强度的他汀治疗相比，采用较为积极的或高强度的他汀治疗对白种人的有效性更好，降低低密度脂蛋白胆固醇及降低患者血管事件的作用更强。因此，大剂量强效高强度他汀治疗在白种人中的应用得到了临床试验的证实。这就是新指南取消了降脂治疗目标值的依据，认为无需观察目标值，只需在需要他汀治疗或从他汀治疗中获益的人群中应用大剂量强效他汀治疗即可，患者的获益是毋庸置疑。在上述人群中，大剂量强效他汀治疗的有效性及安全性均是得到临床试验证实的。但需要注意的是，指南的这一推荐仅适用于白种人，因为目前仅在白种人中得到了相关临床试验的证实。对黑人及东方人群而言，目前尚无大规模相关临床试验。因此，将从白种人中得出的临床经验直接应用于其他有色人种中可能并不合适。很多人都认为还是应该有降脂目标值，因为我们现在所拥有的大规模临床试验所针对的人群主要是白种人，而目前将上述针对白种人的相关证据应用至更广泛的人群（尤其是中国人群）中尚缺乏相关证据的支持。当然，ACC/AHA指南并未提出对包括中国人在内的东方人也要应用高强度他汀治疗，而仅推荐对东方人采用中等强度他汀治疗即可。但中等强度的他汀治疗对东方人而言是否合适？目前还没有确切的答案和相关证据。我认为，东方人有自己的特点，基础LDL-C的水平通常较低，目前证据显示其对大剂量他汀的耐受性较差，对他汀治疗的反应较好，因此东方人要想达到既定的降脂目标可能并不需要应用像西方人所应用的那么大的他汀治疗剂量。我认为，就我国国内而言，我们还是需要他汀治疗目标值指导他汀降脂治疗的。鉴于有试验证据的指导，美国人可以在没有目标值的情况下进行他汀治疗；但中国没有自己的临床试验依据，故只能根据目标值指导患者治疗达标。此外，中国人群治疗达标的所需治疗剂量也与西方人有所不同。故而，我们只能按照中国人群的自身特点，采用中国剂量达到中国人群的治疗目标。

　　《国际循环》：您如何评价阿托伐他汀及瑞舒伐他汀强化他汀治疗对中国患者的作用？

　　严晓伟教授：在中国有相当一部分高危及极高危患者。按照国内2007版指南，我们需要将高危患者的LDL-C降至100 mg/dl（2.6 mmol/L）以下，将极高危患者的LDL-C降至80 mg/dl（2.04 mmol/L）以下。我认为，要想达到上述治疗目标，尤其是要将极高危患者的LDL-C降至80 mg/dl以下，可能更多地需要应用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。如我们昨天讨论时胡教授所提出的一样，现在更多的人认为，按照目前的情况，虽然我们应坚持2007版的指南推荐，但对于已经有冠心病等心血管疾病的高危及极高危患者可能还是应考虑将其LDL-C降至70 mg/dl以下。因此，未来中国新版指南的更新中，高危及极高危患者的LDL-C降脂目标值可能都需要降至80 或70 mg/dl。换句话说，在更广泛的人群尤其是在已经合并心血管疾病的患者中要想更积极地降低LDL-C，强效他汀的地位是非常明确的。因为按照目前2007版的指南，只有很少一部分患者的LDL-C需要降至80 mg/dl以下。但如果将来普通的动脉粥样硬化心脑血管疾病患者都需要将LDL-C降至80或70 mg/dl以下时，则强化他汀治疗的人群将显著扩大。因此，我认为阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等强效他汀在中国未来调脂治疗中肯定会发挥很重要的作用。唯一的问题是，需要采用多大的应用剂量，这是需要我们进一步明确的事情。美国指南认为，东方人可能并不需要高强度的他汀治疗或者说高强度他汀治疗在东方人群中的安全性尚不明确，故建议采用中等强度的他汀治疗。而应用瑞舒伐他汀及阿托伐他汀行中等强度治疗是否真的能够满足我们的需要？我们国内的门诊患者最新横断面研究——DYSIS-China 研究结果显示，应用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀10～20 mg治疗的高危及极高危患者治疗达标率约为50%。也就是说，有50%～60%的高危患者及40%左右的极高危患者可实现治疗达标。对相对高危尤其是极高危的患者而言，目前中等强度的他汀治疗尚不能使大多数患者达标。从这个角度来说，我们应如何使一半以上的未达标患者治疗达标呢？是加用胆固醇吸收抑制剂进行联合治疗？还是加大他汀类药物的应用剂量？这些都有待于我们进一步的研究。也就是说，对高危及极高危患者而言，目前中等强度的他汀治疗仅能使40%左右的患者的LDL-C降至80或70 mg/dl以下，有60%的左右的患者均无法达标。这是我们所面临的严峻考验。对这部分患者，我们需要选用强效他汀治疗，但强效他汀的用量及用法尚不明确。是要加大强效他汀的用量使更多患者达标？还是采用强效他汀与依折麦布等药物联用使患者达标？目前都尚不明确。鉴于目前缺乏相关的证据，故对此可能会有不同的观点。

　　《国际循环》：强化他汀治疗的安全性备受关注，新指南对此是如何陈述的？

　　严晓伟教授：新指南非常关注强化他汀治疗可能会给患者带来的问题。认为已经存在心血管疾病的75岁以上人群应使用中等强度或高强度他汀治疗。也就是说，指南考虑了75岁以上容易出现药物安全性问题的人群大剂量应用他汀类药物时可能会带来的问题，并考虑采用相对较低的剂量进行他汀治疗。因此，我认为新指南考虑了他汀类药物（包括大剂量高强度他汀治疗）的安全性，但对75岁以上的人群其相关推荐的证据还是较为缺乏。故而，指南对推荐75岁以上人群行高强度他汀治疗也不是太有底气，强调对这部分患者而言他汀治疗强度可以有所降低。此外，新指南限制了非他汀调脂药物的使用，即限制了联合用药。我们知道他汀类药物与其他调脂药联合用药时，其不良反应发生率会显著增加，故为加强高强度治疗时他汀类药物的安全性，新指南不推荐其他调脂药物的使用，认为目前尚无使用其他调脂药物的充足证据，仅应用高强度他汀治疗即可。即使高强度他汀并未能使血脂降至非常满意的水平，指南也认为并无明确的证据一定要加用其他非他汀类调脂药物，除非在那些低密度脂蛋白胆固醇增高非常明显的患者中。因此，我认为，新指南的确考虑到了高强度他汀治疗的安全性问题，并采取了确保其安全性的相应措施。但在很多人看来，这种措施并不一定正确。例如，对非他汀类调脂药物的限制，很多人都表示并不认可。很多人都认为，对高甘油三脂血症还是应该积极治疗，依折麦布与他汀类药物的联合在合适的患者中还是有使用的价值。因此，人们对新指南中的一些论述还是有着不同的观点。但是，新指南对高强度他汀的安全性还是给予了一定的关注，并有相应的论述，提醒人们在用药时在患者服药前应检查肝酶、肌酶，用药期间应注意观察患者的症状等方面的问题，以保证高强度他汀治疗的安全性。总而言之，新指南对高强度他汀治疗的安全性还是比较关注的，有相当的篇幅就此进行了论述。