在当地医院尝试送入2根导丝缠绕，或送入小球囊拖带以取出支架，均未成功。介入干预过程如下：当晚患者转入该院，拟采用介入方式取出支架，如不成功，则准备外科手术取出同时行冠状动脉旁路移植术（CABG）。采用股动脉途径，置入7F动脉鞘管。再次冠状动脉造影确定支架仍嵌顿在RCA口部。以5F JR4.0造影导管支撑鹅颈圈送至主动脉根部，反复尝试，终于成功套住支架一端（图5）。向外牵拉过程中，由于支架另一端与RCA内支架发生绞索，位置被固定，导致支架被显著拉长呈线状。放松鹅颈圈并将其移至"支架线"中段，重新拉紧鹅颈圈，"支架线"随之被收入导管内且于牵拉过程中断裂，遗留约1/3于升主动脉内，另一端仍固定在RCA口部，其余部分安全取出体外。采用相同方法，再次用鹅颈圈套住残余支架，反复调整导管与鹅颈圈位置，以导管顶住RCA开口同时鹅颈圈尽可能套在支架根部，固定导管不动，牵拉鹅颈圈，残余支架被全部取出（图6），RCA开口以外再无支架残留，RCA内已置入支架明显缩短。更换7F AL1指引导管，Whisper导丝通过病变送达RCA远端，以Ryujin 1.25 mm×15 mm，Firestar 2.5 mm×15 mm预扩张球囊扩张病变后，以Durastar 3.5 mm×10 mm后扩张球囊充分扩张，置入Firebird 3.0 mm×33 mm、3.5 mm×29 mm两枚支架由RCA中段至开口完全覆盖病变，最终造影结果满意（图7）。

　　　　讨论

　　支架脱载是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中相对少见的并发症，Brilskis统计11 773例患者，其临床发生率仅0.32%。然而，处理不当可能伴严重并发症：冠状动脉或全身血栓形成；急诊CABG手术；甚至死亡。支架脱载后需根据病变特点，支架脱载部位，冠状动脉解剖结构，术者临床经验等采取合适的处理方法。非手术方式取出最佳，不会造成额外损伤；如不能取出且解剖结构适合，可在原地释放或使用另一枚合适支架挤压使其贴壁以减少血栓发生；如果两者都不能实现，必要时需行外科手术，尽可能减少继发损害。常用介入取出方法包括小球囊技术和双导丝缠绕技术，均要求脱载支架未离开导丝。其次是鹅颈圈圈套取出，要求特殊的器械和术者相对熟练的操作技巧。这例患者有其临床特殊性：脱载支架与前一枚支架发生绞索，非较大力量不能使其脱离；同时支架大部分游离于主动脉内，适合使用鹅颈圈圈套操作，是最佳选择。

　　所有手术并发症最好的治疗方式是预防其发生。发生支架脱载的常见原因包括病变迂曲钙化；没有进行充分预扩张；指引导管不能提供有效支撑；支架不能通过时术者采用暴力推送；或支架回撤过程中，由于指引导管与冠状动脉不同轴，支架受阻于导管口。本例病变在脱落支架取出后，采用AL1指引导管，获得强有力支撑，同时用后扩张球囊充分扩张病变，顺利置入两枚支架，取得较满意介入结果，说明当遭遇上述特征病变时，做好充分准备有可能避免发生支架脱载。