Hulten及同事展开一项系统综述和荟萃分析，比较急诊室冠状动脉CT血管造影（CCTA）与常规方法（UC）甄别急性胸痛患者。入选4项随机对照试验，超过4000例受试者。无死亡病例，在心肌梗死、出院后急诊室再就诊或出院后再住院上无差异。所有研究均报告CCTA住院时间缩短，其中3项还报告CCTA可节约成本。CCTA组侵入性冠状动脉造影（ICA）和冠状动脉血运重建发生率绝对升高2%。与常规方法相比，急诊室应用CCTA可降低急诊室成本和住院时间，但增加ICA和血运重建。

　　J Am Coll Cardiol.2013;61(8):880-892.

　　点评

　　CCTA在急诊中低危ACS胸痛患者中的应用

　　朱继红  北京大学人民医院急诊科

　　美国急诊就诊主诉第2位是急性胸痛，而最终确诊为急性冠状动脉综合征（ACS）者仅占20%。但急诊医师并不能轻易让患者离院，漏诊的急性心肌梗死患者死亡率高达90%，并由此引发大量医疗诉讼。急诊胸痛单元针对中低危胸痛患者设立，排除ACS和其他致命性胸痛如主动脉夹层，并通过快速检查处置，将患者按危险程度分流，降低死亡率。目前，CCTA可快速准确高效评估胸痛患者，阴性预测值97%以上。很多急诊胸痛诊断流程中，对心肌标志物阴性、超声检查阴性的患者实施CCTA检查，这也得到ACC指南支持。

　　JACC这篇荟萃分析，比较CCTA和UC（如心电图、心肌标志物、超声负荷试验、运动平板等）在急诊胸痛患者中的应用效果。入选4个随机对照临床试验：PRISMA（n=197，随访6个月），CT-STAT（n=699，随访6个月），ACRIN-PA（n=1370，随访1个月），ROMICAT II（n=1000，随访1个月），其中CCTA组1869例，UC组1397例，平均51岁。入选患者无冠心病史、无缺血性心电图改变，2组患者基本资料相似。

　　结果，2组患者均未发生死亡或非致死性心肌梗死；CCTA后进行ICA者占8.4%，UC组为6.3%，优势比1.36（P=0.030），每增加48例CCTA患者，会增加1例ICA者；CCTA后进行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（PCI/CABG）者4.6%，UC组为2.6%，优势比1.81（P=0.004），每增加50例CCTA患者，会增加1例PCI/CABG者。出院后因胸痛复发而再次急诊、因ACS再住院方面，2组间无差异。所有ACS再住院均发生于随访1个月之内。

　　对于留院时长（LOS）和医疗费用，由于各研究定义和标准存在差异，该文章没有分析。但各研究认为CCTA组LOS明显减少（27.4%～77.3%）；3项研究认为CCTA组医疗费用降低（15.3%～38.2%），1项研究认为二者相似。

　　该文章第一次对急诊胸痛患者CCTA和UC的效果进行荟萃比较，有3项重要发现：中低危急诊胸痛患者进行CCTA检查是安全的；LOS显著下降；CCTA组后续的ICA和PCI/CABG概率上升2%，具有显著意义。

　　大部分纳入分析的患者均属于ACS中低危患者，因此研究结果不适用于高危患者。CCTA组的ICA、PCI/CABG增加，尚不能判为CCTA组检查过度或者UC组检查欠缺，临床判断、病变血管部位、CCTA检查者的技术因素和经验等，都对CCTA后采取何种措施产生影响，从而对冠心病的医疗费用产生较大影响。

　　并不是所有中低危急诊胸痛患者都需CCTA，应收集翔实的资料综合分析，采用适合患者的检查手段。经CCTA检查血管狭窄>50%的患者，也应先进行核素心肌显像、超声负荷试验等检查，而不是都行ICA。CCTA不能提供冠状动脉血流变化的生理影响，也不适用于心律失常患者。

　　该研究也存在局限性。中低危患者的死亡和心肌梗死发生率很低，即使荟萃中包含了迄今为止样本量最大的研究，依然不能够比较CCTA和UC对预后的影响。随机而非双盲的设计方案，可能会使CCTA结果和UC检查结果对后续措施（ICA，PCI/CABG）产生影响。随访期限和CCTA的专业性也存在差异。

　　CCTA能否改善患者预后，尚不知晓。需要更大型的研究和更长时间的随访，评估CCTA对患者预后和后续医疗费用的影响。