进一步重视心衰患者的心率控制
　　K Swedberg    瑞典哥德堡大学急救与心脏血管医学系
　　基础心率是决定心衰治疗方案的一个重要因素。从使用β受体阻滞剂开始，心率的问题就一直被关注。心衰患者心肌舒缩能力下降，心输出量减少。心率减慢时，心室舒张期延长，充盈量增多，心输出量也相应增多，心肌氧耗降低，患者临床获益显著。
　　作为单纯降低心率的药物，伊伐布雷定在心衰治疗中的地位明确，它使用方便，在药物依从性方面优于β受体阻滞剂，适用于心衰的全程治疗。对于接受β受体阻滞剂效果不佳或不耐受β受体阻滞剂的患者，加用伊伐布雷定后心率得到有效控制，显著改善患者预后。
　　控制心率有益于心衰治疗
　　高润霖  中国医学科学院阜外心血管病医院
　　对心衰患者，减慢心率，延长舒张期，有利于下一次心动周期的心室充盈，同时也减少了心肌氧耗量，因此减慢心率对心衰治疗是非常重要的。本次会议SHIFT研究报告了对心衰恶化再次住院的结果，同时也报告了其改善心衰患者预后的作用。因此，对于无法良好耐受β受体阻滞剂的心衰患者，伊伐布雷定是一个非常好的治疗选择。即使对于能够耐受β受体阻滞剂的患者，当其心率控制不佳，仍然高于70次/分时，可加用伊伐布雷定，伊伐布雷定疗效显著且安全性好。
　　60次/分是心衰患者理想心率
　　Michael Bohm    德国萨尔州大学附属医院
　　在目前标准治疗基础上，伊伐布雷定通过降低心率进一步降低心衰患者心血管事件。同时我们发现，事件的降低不仅与心率降低有关，更重要的是取决于心率降低的幅度，对于治疗后心率达到60 bpm或者较基础心率降低10 bpm以上的患者其预后改善效果最佳。该研究提示我们对于心率快的患者，在常规治疗基础上联合伊伐布雷定可以进一步降低死亡率。
　　新旧更迭，新指南新推荐
　　黄峻   南京医科大学第一附属医院
　　ESC 2012心衰指南是迄今为止有关心衰治疗的最新指南，该指南观点新颖、明确。与既往相比，新版指南对心衰的治疗药物进行了修订，将降低心率的药物——伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物，推荐慢性收缩性心衰患者使用。
　　伊伐布雷定是在β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂使用的基础上，新产生的一种对心衰治疗有效的药物。该药物的出现具有重要意义：首先，一种可以有效治疗心衰的新药诞生；其次，伊伐布雷定作为一个单纯减慢心率的药物，它的问世是心血管医学的一个里程碑，可能改变心血管疾病防治方面的很多理念。既往流行病学调查及研究均表明，心率快的人群，病死率增高。但由于缺乏潜在性的干预研究，临床上尚未将心率作为心血管疾病的一个危险因素。伊伐布雷定单纯干预心率，且对心力衰竭患者及冠心病患者有效，提示心率也是心血管疾病的一个重要危险因素，可成为未来心血管防治的重要靶点。
　　伊伐布雷定的另一个优势是安全性高，其常规使用剂量为5 mg，无需像β受体阻滞剂一样剂量呈阶梯式递增，减慢心率的作用也具一定规律性。在SHIFT研究中，5~12 mg伊伐布雷定可降低心率的幅度为5~15次/分。基础心率不同，降低的程度不同。因此，临床医生可根据患者的基础心率来调整伊伐布雷定的应用剂量，并预测患者治疗后的心率值。
　　优势互补带来显著获益
　　胡大一    北京人民医院
　　伊伐布雷定与β受体阻滞剂在治疗心衰及冠心病、改善心肌缺血的疗效方面形成了良好的优势互补。对心率快的患者，在使用β受体阻滞剂的基础上加用伊伐布雷定可为心血管患者带来更多获益，这一点获得了临床研究的肯定。资料显示无论是在欧美国家还是中国，在接受了β受体阻滞剂后，仍有相当多的患者心率在70 bpm以上，对冠心病和心衰患者而言，这样的心率显然偏快，目标心率应为60 bpm左右，此时应用伊伐布雷定则可有效控制心率。另外，对于一些无法耐受β受体阻滞剂的诸如哮喘之类的心衰或心绞痛患者，伊伐布雷定可作为β受体阻滞剂在这些人群中的替代治疗。最重要的是伊伐布雷定是单纯阻断窦房结If电流的药物，具有极强的特异性，不存在负性肌力和负性传导等作用，对其他系统的影响小。有关伊伐布雷定控制心衰的研究证实，伊伐布雷定改善心衰患者心脏收缩及舒张功能的效果显著，可进一步改善患者预后。因此ESC 2012心衰指南将其作为心衰的治疗药物进行推荐。
　　加强认识，扩宽前景
　　张健    中国医学科学院阜外心血管病医院
　　伊伐布雷定通过抑制窦房结舒张期去极化来减慢心率，同时对心脏传导系统及对心脏收缩力无影响。在SHIFT试验中，使用β受体阻滞剂患者的心率仍然在70次/分以上，加用伊伐布雷定后，心率降低10次/分，患者预后得到改善，死亡降低率。基于此，2012 ESC心力衰竭指南推荐伊伐布雷定进入心力衰竭治疗领域。对于β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳的患者，可进一步考虑使用伊伐布雷定，降低心率，改善预后。