王焱   厦门市心脏中心
　　背景和方法：细胞疗法在治疗终末期缺血性心脏病（包括难治性心绞痛和/或心力衰竭）的优势已初见端倪，早期研究通常采用的是自体干细胞或祖细胞。在缺血性心脏病和心力衰竭患者中实施自体骨髓单核细胞输注疗法（BMC）的有效性和安全性已经为多个医疗中心证实，但目前还没有临床试验通过各项具体参数来评价自体骨髓单核细胞输注疗法的有效性。
　　当前的研究是由美国国立心肺和血液研究所心血管细胞治疗研究网络（CCTRN）牵头的，前期的研究证实了心内膜下输注自体骨髓单核细胞治疗多支血管病变导致的慢性心功能不全具有非常好的易操作性和安全性，FOCUS-CCTRN试验是基于上述研究，通过各项具体参数来评价自体骨髓单核细胞输注疗法的有效性。临床试验纳入了年龄≥18岁的稳定性冠心病、左室射血分数≤45%，体力限制性心绞痛（CCS分级II-IV级）和/或充血性心力衰竭（NYHA分级II-III级）的患者，单光子发射计算机断层成像术 <javascript:linkredwin(’成像术’);>（SPECT）证实有心肌灌注不良并且未接受血管再通治疗。于这些患者心内膜下输注100×106个自体骨髓单核细胞，6个月后分别比较BMC组和安慰剂组的左室收缩末容积、最大耗氧量、缺血部位3项指标的初级终点事件的差异。评价其对改善冠心病、左室功能不全、限制性心力衰竭或心绞痛人群在心肌灌注、减少左室收缩末期容积（LVESV）以及增加最大氧耗方面的效用。
　　结果：BMC组和安慰剂组患者基线左室收缩末容积（LVESV）的平均值分别为57.9（26.1）ml/m2和65.0（19.8）ml/m2，而其6个月后的左室收缩末容积的平均值分别为57.0（25.5）ml/m2，和65.0（23.3）ml/m2，两者之间的差异无统计学意义（-0.9 ml/m2[95%CI:-6.1~4.3]；P=0.73）。
　　BMC组患者和安慰剂组患者其基线最大耗氧量的平均值分别为14.6（3.8）ml/Kg^-1-min^-1，和15.3（4.6）ml/Kg^-1-min^-1，而其6个月后的最大耗氧量的平均值分别为15.0（4.5）ml/Kg^-1-min^-1，和14.7（5.1）ml/Kg^-1-min^-1，两者之间的差异无统计学意义（1.0 [95%CI:-0.42~2.34]；P=0.17）。
　　BMC组患者和安慰剂组，其基线心肌缺血SPECT测量值的平均值分别为25.1%（27.8%），和11.8%（20.4%），而其6个月后的心肌缺血SPECT测量值的平均值分别为21.3%（26.2%）和9.2%（9.1%），两者之间的差异无统计学意义（-1.2 [95%CI:-12.50~10.12]；P=0.84）。
　　BMC组中和安慰剂组患者的LVEF分析研究表明，在BMC组中，LVEF的均数为34.7%，安慰剂组为32.3%。在6个月内BMC组的LVEF平均提高1.4%，在安慰剂组中平均下降了1.3%，两者比较无统计学差异(2.7 [95%CI:0.3~5.1]；P=.03)。每搏输出量与其类似，BMC治疗组平均上升2.7（12.9）ml，在安慰剂组降低5.8（15.2）ml，无统计学差异(8.4，[95%CI：2.1~14.8]；P=0.01)。
　　一项回归分析表明较高的CD34细胞或CD133水平与LVEF绝对值增加有关。CD34细胞每高出3%LVEF增高3% (3.06 [95%CI：0.14~5.98]；P=0.04)。对CD133细胞的统计与此类似，CD133细胞每高出3%，其LVEF绝对值平均增加5.9% (5.94% [95%CI：0.35%~7.57%]；P=0.04)。但两组比较无统计学差异。
　　FOCUS-CCTRN研究证实，慢性缺血性心衰患者接受心内膜下自体骨髓单核细胞输注并不能改善LVESV、最大氧耗量、心肌缺血面积。
　　特约点评
　　吴永健 北京协和医学院阜外心血管病医院
　　自体骨髓单核细胞（BMC）经心内膜移植治疗对慢性缺血性心力衰竭患者功能容量、左心室功能和灌注的影响，即FOCUS-CCTRN研究，是由美国国立心肺和血液研究所（NHLBI）心血管细胞治疗研究网络（CCTRN）组织实施的目前为止纳入患者数量最多的一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究。
　　该研究自2009年4月~2011年4月，共纳入92例慢性缺血性心力衰竭患者（男性82例），随机分为细胞移植组（61例）和安慰剂组（31例），分别经心内膜途径心肌内注射自体骨髓单核细胞或安慰剂，随访6个月，以最大氧耗量（MVO2）、左室收缩末容积（LVESV）、SPECT测定的可逆性心肌灌注缺损等为主要指标评价临床疗效。研究结果表明，同安慰剂组相比，细胞移植组既没有显著改善MVO2、LVESV和可逆性心肌灌注缺损等主要终点指标；也没有显著改善室壁运动指数、左室舒张末容积（LVEDV）、临床心功能分级等次要终点指标。
　　该研究本身虽然并未得出阳性结果，但探索性分析却有新的发现。若以患者年龄中位值62岁为界，年龄小于62岁患者细胞移植组左室射血分数（LVEF）较安慰剂组显著改善。同样，以CD34+、CD133+细胞在BMC样品中含量百分比中位值为界，CD34+、CD133+细胞含量较高患者细胞移植组LVEF较安慰剂组显著改善。这些发现提示细胞移植的临床疗效可能同患者年龄、BMC细胞特性有密切关系。
　　FOCUS-CCTRN研究结果2012年3月在线发表于JAMA杂志，并于ACC2012做大会发言，其中性的研究结果和探索性的发现都为与会者留下了新的思考。细胞移植治疗慢性缺血性心力衰竭仍然处在探索阶段，更加科学地选择患者，并深入探索BMC细胞特性在细胞移植治疗中的关键机制仍将是今后该领域的研究热点。