李卫 唐欣然 阜外心血管病医院防治中心生物统计部

　　把握度(power)又称为检验效能，指当两治疗组间疗效存在差异时，能正确发现差异的能力。例如power=90%表示：若两治疗组间疗效确实有差别，则若重复100次相同的临床试验，平均有90次能够把组间差别检测出来，得出组间差别有显著地统计学意义的结论。
　　影响把握度大小的因素主要有：（1）样本量：样本量越大，把握度也越高。但在实际工作中，样本量太大会造成人力、物力和财力的浪费；（2）总体标准差σ：σ越大，把握度越低；（3）显著水平α：α越大，把握度越大；（4）允许误差δ（或效应：effect size）：允许误差δ越小，越难发现组间差异，把握度越低；（5）试验设计的类型及采用的统计分析方法，比如对于相同的资料，参数检验的效能高于非参数检验。把握度的取值依具体试验而定，一般认为把握度应不小于80%，在条件允许时，把握度越大越好。
　　为了使统计推断的结果足够可靠，在临床试验设计阶段需预先设定把握度的值，并据此来估计所需样本量。然而在实际工作中，由于病例、病种受限，伦理道德、病人依从性等原因，病例数往往达不到预计的数量要求，从而导致把握度降低，出现假阴性的结果。这样的临床试验及其结果被视为“无科学价值”，受试者为无科学价值的临床试验而承受的风险是不符合伦理要求的。
　　当小样本试验得到阴性结果时，应根据既定的参数和样本信息来推算该临床试验的把握度，把握度不足时，增大样本量可得到更可靠的阳性结果。但也不能为了得到阳性结果，而盲目增大样本含量，若大样本临床试验发现的组间差异较小，小到没有实际临床意义的程度，则为了得到阳性结果而花费的大量人力物力显然没有任何意义。
　　在临床医学研究中，不充足的把握度会给研究工作及其结果带来不利的影响。下面以COURAGE临床试验为例，说明充足的把握度对临床研究的重要性。
　　实例分析：COURAGE研究
　　试验研究目的：评价在降低心血管事件发生率方面，PCI联合药物治疗优于单独药物治疗。
　　试验设计：前瞻性、多中心、随机对照优效性研究。
　　对照组：单独药物治疗组。随访时间：2.5 ~ 7年，中位随访时间4.6年。
　　试验共入选2287例患者，随机分组后，1149名患者进入PCI加药物治疗组，1138例进入药物治疗组。两组患者临床基线特征和血管造影分析均无统计学差异。研究结果显示，两组患者的主要终点事件（死亡或心肌梗死）发生率没有显著差别（HR=1.05， 95% CI 0.87~1.27， P=0.62），PCI加药物治疗组事件发生率为19%（211例），单独药物组事件发生率为18.5%（202例）；次要终点事件（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院）发生率也没有显著差别，具体结果见下图。因此，优效性假设不成立，该试验没有证明在降低心血管事件发生率方面，PCI联合药物治疗优于单纯的药物治疗。

　　未能证明优效性的原因包括：（1）在试验设计阶段，预计试验组与对照组的事件发生率为16.4% vs. 21.0%，两组差异为4.6%，据此估计所需样本量为2270例。然而试验的实际结果显示，试验组与对照组的事件发生率为19.0% vs. 18.5%，两组实际差异为0.5%。高估了组间差异，以至于导致入选的样本量不足，试验的把握度过低，不能证明PCI联合药物治疗手段的优越性；（2）临床试验实施阶段，由于质量控制问题，大量的病例发生脱落和交叉。至4.6年时，单纯药物治疗组中有32.6%的患者接受了再血管化，大量的交叉治疗病例致使PCI联合药物治疗组的早期疗效被稀释；（3）统计分析阶段，采用保守的意向性分析（ITT），凡是参与随机分配的病例，无论是否发生脱落和交叉，均纳入最后的结果分析。
　　从COURAGE研究可以看出，不够充足的把握度往往会导致临床试验得到阴性结果，因此，充足的把握度对临床医学研究具有非常重要的意义：（1）从统计分析考虑，充足的把握度可以减少发生I类和II类错误的概率，增大得到阳性结果的可能性，使统计推断结果更加可靠；（2）从伦理学上考虑，可以避免患者因无实际意义的临床研究而承受处于暴露的风险；（3）从经济学角度考虑，当把握度充足时，可用最小的样本量得到预期的试验结果，从而节省了有限的经济、人力和物力资源，降低科学研究的成本。
　　把握度的大小直接影响临床研究结果，那么如何才能保证试验的把握度足够大，这主要取决于以下几个方面：（1）在试验设计阶段，需根据以往研究结果或经验估计总体参数，结合临床实际意义，给出样本量的准确估计；（2）在试验实施阶段，加强临床试验的质量控制和数据管理，防止大量病人脱落和交叉治疗的发生；（3）在统计分析后期，得到阴性结果时，应对试验的把握度进行估计。
　　值得注意的是，在真实的临床医学研究中，不能为了要得到阳性结果，而盲目增大样本量。必要时，可估计临床上最小有意义的差值δ ，如果治疗组间疗效实际差别小于δ、小到研究者不感兴趣或无实际临床意义的程度时，就没必要为了得到阳性结果而浪费大量的人力、物力和财力了。