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高血压与脑卒中
降压治疗的主要目标
β-阻滞剂与其他药物比较的大型试验
降压治疗β-阻滞剂还能用么

动脉粥样血栓形成与新的复合终点

    动脉粥样血栓形成（atherothrom-bosis）是动脉血管粥样硬化斑块破裂，在此基础上形成血栓，导致受累器官/组织缺血或者坏死的临床综合征，往往累及全身多处血管床（心、脑和外周血管），甚至一个血管出现多处病变。而且一处血管床发生了血管事件，意味着其他血管床发生血管事件的危险性增加，如脑梗死患者心肌梗死的危险性也明显增加；外周动脉闭塞性疾病患者多死于心肌梗死和脑梗死。动脉粥样血栓形成具有相同的危险因素和相似的病理生理基础，因此预防（一级和二级预防）和治疗的原则大体相同。 基于以上，近年心血管临床试验或者相似试验的荟萃分析越来越多地采用新的复合终点，如CAPRIE试验采用脑梗死、心肌梗死和血管性死亡；也有采用脑梗死、心肌梗死和全因死亡，如Lindholm LH等的荟萃分析。

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高血压与脑卒中

    高血压是缺血性脑卒中主要的危险因素；血压水平越高，发生脑卒中的危险性越高；降压治疗可以明显降低缺血性脑卒中的发生率（35%~45%）。 高血压从三个方面导致缺血性脑卒中的风险增加。第一是作为动脉粥样血栓形成的危险因素，脑动脉粥样硬化斑块破裂，脑动脉血栓形成，导致缺血性脑梗死。第二，高血压导致大动脉粥样硬化和斑块破裂的发生率升高，破碎的粥样物质或者破损创面形成的血栓脱落顺血流导致颅内动脉栓塞，导致脑梗死。第三，高血压导致左心室肥厚，使得左室顺应性下降，左室舒张末压力升高，左房后负荷增加及左房扩大，导致左房各向异性增加，使得房颤的发生率增加。另一方面，在高血压患者，心房肌本身的血管紧张素和醛固酮系统被激活，导致心肌细胞肥大，心脏纤维成分增加，引起心房结构和电重构，导致房颤和心衰的发生率增加，房颤和心衰患者左房内附壁血栓脱落栓塞颅内动脉，发生缺血性脑卒中。 Top

降压治疗的主要目标 

    降压治疗不但要求血压达标，更主要的目标是保护靶器官，防止发生血管事件。临床研究证明，降压治疗本身即可保护靶器官，降低血管血栓事件。那么不同降压药物之间器官保护是否存在差别？降压药物是否存在降压以外器官保护的作用呢？如何能实现器官保护的最大化呢？ LIFE和ASCOT研究以前的大型临床试验，如CAPPP、STOP-2、NORDIL和ALLHAT试验，没有发现不同抗高血压药物之间对主要终点事件影响的不同。ALLHAT试验证明降压达标是心血管获益的根本，确立了利尿剂作为抗高血压药物一线（first-line）用药中首选用药（first choice）的地位（表1 不同降压药物或者降压药物组合的大型临床试验）。VALUE试验进一步强化了降压效果首先体现在血压达标这样一个重要概念；与钙拮抗剂氨氯地平比较，不但没有发现新型降压药物缬沙坦进一步降低主要终点事件，反而发现缬沙坦心梗发生率显著增高（＋19%，P<0.05），从而否认了降压以外的器官保护作用。

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β-阻滞剂与其他药物比较的大型试验

    近20~30年来，β-阻滞剂一直作为抗高血压的一线药物使用。多项研究证明，β-阻滞剂/利尿剂与安慰剂相比可以降低脑卒中危险。STOP 研究入选1627例老年高血压患者，脑卒中风险降低47%；MRC 研究入选17354例轻度高血压患者，脑卒中风险降低45%；MRC-O研究入选4396例未经治疗的高血压患者，脑卒中风险降低25%。 LIFE研究将伴左室肥厚的轻中度高血压患者9193例随机分为以氯沙坦和以阿替洛尔为基础的降压治疗组，如血压未达标，加用氢氯噻嗪，观察对主要终点事件脑梗死、心肌梗死和血管性死亡的影响。研究结果显示，平均随访4.8年，氯沙坦比阿替洛尔进一步明显降低主要终点事件13%，P<0.05。氯沙坦能够逆转左室肥厚，减少新发房颤，总体上减少致死性和非致死性脑卒中25%。在已经存在房颤的患者，氯沙坦比阿替洛尔进一步减少脑卒中49%；在单纯收缩期性高血压亚组患者，氯沙坦比阿替洛尔进一步减少脑卒中40%。这是历史上第一个证明新型降压药物在降低血管事件方面优于传统一线降压药物阿替洛尔的大型随机对照临床试验。

    ASCOT-BPLA试验入选了19 257例高血压患者，同时存在至少三个其他心血管危险因素，随机进入以钙拮抗剂氨氯地平和β-阻滞剂阿替洛尔为基础的降压组别，需要时分别加用培哚普利和苄氟噻嗪，随访约5.5年。最后结果是氨氯地平组主要终点事件非致死性心肌梗死和致死性冠心病降低10%，由于死亡在两组出现显著性差别而提前终止试验，累积的事件数不足以显示两组的显著性差别。但以氨氯地平为基础的降压治疗组致死性和非致死性脑卒中，和全因死亡都明显低于阿替洛尔组（表2 ASCOT-BPLA试验主要和次要终点）。此外，与阿替洛尔组相比，氨氯地平组新发糖尿病减少30%，新发肾功能不全也显著降低（15%）。 Lindholm等将β-阻滞剂治疗原发性高血压的研究进行荟萃分析，其中13项试验（n=105 951）比较β-阻滞剂与其他抗高血压药物，7项试验（n=27 433）比较β-阻滞剂与安慰剂或空白对照。结果显示β-阻滞剂组发生脑卒中的相对危险性较其他药物治疗组高