美国高血压学会第19届科学年会于2004年5月18~22日在纽约召开，与会者共同探讨了高血压及相关疾病的生理学、病理生理学、流行病学、诊断治疗方面的新进展以及特殊人群高血压的处理，并对抗高血压治疗策略进行了评价。以下将扼要报道会议期间的若干重点议题。 ALLHAT试验:关于糖尿病和心衰的新结果 The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT): New Results for Diabetes and Heart Failure ALLHAT试验的亚组分析结果对长期的利尿剂治疗可能会增加糖尿病发生的观点提出了一些不同看法。 对糖代谢的影响 Joshua I Barzilay, MD, 佐治亚州亚特兰大Emory大学医学院 在ALLHAT试验中氯噻酮组患者新发糖尿病最多，而赖诺普利组最少[2]，两组之间的差别很小，不会因此产生心血管终点事件发生率上的不同。在试验纳入的33 357位高危高血压患者中，只有约一半检查了血糖，其中9 146位正常（FBG<110mg/dl），803位空腹血糖异常（IFG）。在三个治疗组中血糖正常者基础血糖水平相当，并均有增加。在随访2年和4年后，氯噻酮组血糖明显升高。 2年和4年后，氯噻酮组糖尿病新发率明显高于赖诺普利组。 在IFG患者中2年后，氯噻酮组糖尿病发病率明显高于其他两组。基础血糖正常和IFG者的糖尿病发病率在氯噻酮组比赖诺普利组高3.5%。 Logistic回归说明赖诺普利组中基础血糖正常和IFG的患者的糖尿病发病危险在2年时只有氯噻酮组的45%，但4年后已经不具显著性差异。 需要补钾治疗者糖尿病发病率较高。b受体阻滞剂和他汀类药物与糖尿病发病无明确联系。Cox回归分析未发现基础血糖或血糖变化与心血管终点事件的发生有关。 糖尿病患者的预后 Henry R Black, MD,芝加哥Rush医学院 在ALLHAT试验的三个治疗组中，患或未患糖尿病者的结果并没有显著差异。无糖尿病者临床事件发生率较低，但不具统计学意义。 患或未患糖尿病者的所有原因死亡率相似。但无糖尿病者赖诺普利组卒中发生率较氯噻酮组高23%（P<0.01）。有糖尿病者氯噻酮组的心衰的发生率显著低于其他两组。患或未患糖尿病者复合心血管病发生率赖诺普利组较其他两组高。 在研究中患或未患糖尿病者的终末期肾病发生率相似。根据ALLHAT的结果研究者认为噻嗪类利尿剂应该作为高血压的第一线药物，无论是否合并糖尿病。 噻嗪类的降压效果：氯噻酮 对氢氯噻嗪 Blood Pressure Lowering by Thiazide-type Diuretics: Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide Nitin Khosla, MD，芝加哥Rush大学医学中心 ALLHAT研究将噻嗪类利尿剂放在了降压治疗的非常重要的位置。试验公布后，噻嗪类利尿剂处方量增加了，但氯噻酮的处方量并未增加，HCTZ仍是使用最广泛的噻嗪类药物。氯噻酮和氢氯噻嗪（HCTZ）都是噻嗪类利尿剂，JNC7并未特别推荐二者中的一种。一篇综述提出二者结构相差很大，应该进行一项试验比较二者的效果。但在1990年，MRFIT试验就发现在高危男性患者中用氯噻酮比用HCTZ非致死性心血管事件较少。一项观察性研究也支持这一点。 Khosla研究了来Rush大学医学中心就诊的难治性高血压患者的数据，其中19位因为血压不达标而将HCTZ换成了相同剂量的氯噻酮。他们平均同时服用两种其他降压药，换药前收缩压为160±23mmHg,换药后为144±15mmHg，说明氯噻酮比HCTZ能多降低血压16±23.7mmHg (P=0.0085)。32%的患者在换药后血压达标，无低血钾或痛风发作。 Khosla相信氯噻酮更有效，当患者服用三种降压药血压仍不能达标时，可将HCTZ换成氯噻酮。 Gemini研究：分析氨氯地平/阿托伐他汀复方制剂的作用 The Gemini Study: New Analysis of Goal Attainment With Amlodipine/Atorvastatin Single Pill Joel Neutel, MD,加州Orange，Orange County研究中心 Gemini研究表明，Caduet这种钙离子拮抗剂和HMG-CoA还原酶抑制剂的复方制剂治疗同时合并血脂异常的高血压患者是安全并有效的。 Gemini研究是一项14周开放式非对比性多中心研究，目的是验证氨氯地平/阿托伐他汀复方制剂对合并血脂异常的高血压患者的有效性和安全性。每个受试者都服用8种剂量的氨氯地平 / 阿托伐他汀复方制剂之一，无论有无其他治疗。 药物是否有效是看患者的血压和LDL胆固醇水平最后能否同时达标。Gemini研究纳入了1 220位成年患者，其中751位血压和血脂均未达标。 结果 在血压和血脂均未达标者中，超过50%在服用复方制剂后二者均达标。其中心血管病风险最低组达标率最高，这可能是由于高风险组标准较严格。 在试验前正在接受降压或降脂治疗的患者中，前者在试验中更容易两项均达标。在试验前未接受任何治疗的患者中，65.4%两项均达标。在试验的最后，所有患者的平均剂量是7.1 mg/27.2 mg。 Caduet已于2004年2月被FDA批准上市。适用于同时适用氨氯地平和阿托伐他汀的患者，共8种剂量。2003年底已申请在欧洲上市。 VALOR-缬沙坦/HCTZ联合治疗中到重度收缩期高血压研究 VALOR-Valsartan/HCTZ Combination Therapy in Patients With Moderate to Severe Systolic Hypertension Yves Lacourciere, MD, 加拿大魁北克省Laval 大学中心医院 VALOR试验结果显示缬沙坦 160mg/d对患中到重度收缩期高血压的老年患者有效，加上HCTZ效果更明显。 试验设计 试验纳入了767位患中到重度收缩期高血压的患者。经过2周治疗间隙（接受过降压治疗者）和2周安慰剂治疗，他们开始随机接受缬沙坦 80mg/d和160mg/d的治疗。4周后开始接受单用缬沙坦160mg/d或加用HCTZ12.5或25mg/d的治疗，持续4周。VALOR试验是想要发现合用HCTZ对降低SBP的益处。治疗有效定义为SBP<140mmHg或降低超过20mmHg。 结果 所有的治疗有效率达50%， 缬沙坦 160 mg/HCTZ 25 mg组有效率达75%。 在3个治疗组中不良反应的发生率相似（28％~37％），头晕和头痛是最常见的不良反应，另外肾功能和尿液异常的发生率亦相似（≤1.2%）。 讨论 新近的治疗指南强调了药物起始剂量的重要性，使医生们倾向于在治疗开始时使用大剂量药物，特别是对中重度高血压患者。这种做法可能增加药物的不良反应。研究者认为缬沙坦治疗的起始剂量可为160mg/d，随后应根据血压情况调整用药。 美国新的儿童和青少年高血压治疗指南 New US Guidelines for Hypertension in Children and Adolescents Bonita Falkner, MD，国家高血压教育计划(NHBPEP)儿童及青少年高血压工作组主席，宾夕法尼亚州费城Thomas Jefferson大学 由国立心肺和血液研究院（NHLBI）和NHBPEP制定的美国国家儿童高血压诊断治疗指南即儿童及青少年高血压诊断、评价和治疗报告第4版将发表在6月的《儿科学》杂志和NHBLI网站上。该报告是基于1999和2000年的国家健康和营养调查（NHANES）的数据[3-5]制定的，与最新的成人高血压指南（JNC-7）相符。 新指南包括血压分类、儿童中血压的评估、靶器官损伤的诊断和治疗、生活方式的干预以及药物治疗。 定义和分类 儿童高血压是通过百分位数，即血压在整个儿童参考人群中所处的位置来定义的，同时考虑体重、身高、年龄和其他发育参数。NHANES为我们提供了相关资料。 新的分类引入了“高血压前期”的概念（表. 儿童和青少年血压分类）。定义为血压处于第90~95百分位数之间。三次测量血压超过同年龄、体重和身高儿童血压的第95百份位数定义为高血压。12岁男性和13岁女性SBP的第95百分位数为120mmHg,因此青少年中血压超过120/80mmHg应考虑为高血压。若达到高血压标准应该进行分级（表）。 “白大褂”高血压指就诊时血压升高而平时正常，动态血压监测可加以鉴别。 治疗 指南建议即使血压正常者也应该进行锻炼、健康膳食和保证睡眠。处于高血压前期和高血压患者更是如此。 报告说在合并有肾病、糖尿病或左室肥厚的高血压前期患者应该进行药物治疗。第1级高血压应根据指征进行药物治疗，第2级则大多需要药物治疗。起始时应单药治疗，可以ACEI，ARB，b阻滞剂，CCB或利尿剂开始。报告中首次提到了对高血压患者进行合并症的评价。如心血管病的危险因素和靶器官损害，前者包括肥胖、脂和糖代谢异常、阳性家族史和睡眠障碍等，后者如左室肥厚等。工作组仍然认为儿童应该从3岁开始测量血压，早产儿应更早。 早期发现高血压的益处 5月20日的《新英格兰医学杂志》上的一篇文章强调了早期发现和处理高血压的益处。文章指出 “高血压前期”这个概念可以使人们更早开始改善生活方式以预防将来可能发生的心血管病。文章承认目前很多医生还不善于处理儿童高血压，新的指南有助于改善这一状况。 儿童的高血压患病率正在上升 1％~3%的儿童和青少年患高血压，1988~1994年和1999~2000年的NHANES显示美国的儿童和青少年血压水平正在上升，DBP上升较明显，血压水平的升高至少可以部分归因于体重指数的上升。 AADAVNCE-非裔美国人缬沙坦和氨氯地平临床疗效研究 AADVANCE-The African American Diovan (Valsartan) Amlodipine (Norvasc) Clinical Efficacy Trial Kenneth Jamerson, MD, 密歇根大学医学中心 AADAVCE研究发现在患轻到中度高血压的非裔美国人中合并使用缬沙坦和小剂量氢氯噻嗪 (缬沙坦/HCTZ)与单用氨氯地平有同样的降压效果，同时耐受较好<