新疆医科大学第一附属医院心脏中心   马依彤

    近年来，随着房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）封堵器的广泛应用，介入治疗已逐渐成为继发性ASD的常规治疗手段。随着病例的积累，与封堵器治疗的相关并发症也逐渐被人们所认识。其中封堵器术后不同程度的房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）的发生并不少见， 其中室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）封堵术Ⅲ°房室传导阻滞发生率为0.98%～3.0% [1-3]，ASD封堵术发生率＜0.50%[4-5]，一旦发生，后果严重。现将ASD封堵术致该类严重并发症综述如下。

    1、ASD封堵术致AVB原因

    封堵器夹在心脏缺损部位时，封堵器的双盘、腰部对周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导致传导功能减退，发生传导异常[6]。国内学者多年观察研究发现，对封堵器的结构和性能不断改良，可使AVB发生率有所下降。总结出两侧不对称型的VSD封堵器，因与左心室面接触面大，传导阻滞发生率高于对称型封堵器。

    ASD与房室结解剖位置毗邻是导致AVB的 解剖基础。房室结位于房间隔的下部，恰在三尖瓣隔瓣的附着处之上，后缘距冠状静脉的开口处很近，不及1mm。它的形状宛如一弯口烧瓶，烧瓶的凸面向着右心房的内膜，其凹面则接触到三尖瓣环。房室结体积约为 1 ×3 ×6mm3，其后部有许多神经纤维。Hill等[7]认为介入封堵ASD发生AVB的机理是由于封堵器的伞盘对房室结的挤压，或对房室结及其周围组织摩擦造成组织暂时性水肿，导致房室结功能障碍或功能减退。Suda等[8]观察到采用Amplatzer ASD封堵器，封堵后即刻和1周后发现少数患者有不同程度的AVB（包括Ⅲ°AVB），而所有发生AVB的患者均在1~6月后AVB完全恢复正常。Hill等[7]报道1例ASD封堵术后发生Ⅲ°AVB，以后植入了永久起搏器的病例。

    AVB的发生跟植入的封堵器大小有很大关系。Suda等[8]发现，封堵器的大小与身高的比率大于0.18的患者，植入封堵器后容易发生AVB。封堵器选择过大，其张力逐渐释放，有可能在早期和后期发生传导损伤。对于年幼儿，选择的封堵器大小一定要特别合适，相对于幼儿的心腔过大的封堵器植入中要严防AVB的发生。目前多数人认为应用大的封堵器易出现传导障碍，但也有学者认为，往往小的封堵器出现传导障碍的机率更高，考虑其原因为小封堵器局部作用力集中，对传导组织的压迫作用大。

    房室结和心脏传导系统的发育依赖与房间隔分隔相似的转录因子系统，因此，ASD患者也常常伴有传导系统的缺陷[9]。ASD封堵术致AVB是否与患者传导系统有缺陷基础有关需进一步研究。

    2、ASD封堵术致AVB治疗

    ASD封堵术中AVB的发生大多数在封堵器即刻释放，大多数常规撤出封堵或术后经过糖皮质激素、阿托品或异丙肾上腺素等减轻水肿，改善传导的药物治疗，并酌情置入临时起搏器。对于临时起搏器的保留时间，目前尚无统一的意见。一般国外专家认为若观察2周后仍未转复窦性心律，应植入永久起搏器。但国内也有个别病例安装临时起搏器近3周后转为窦性心律。对于先天性心脏病介入术后应用药物治疗无效的持续AVB，国内有报道需植入永久起搏器。对于需植入永久起搏器治疗的患者，需考虑会带来不可预知的巨大的心理及经济负担。

    采用外科取出封堵器的方法治疗ASD封堵术后完全性AVB少有报道。发生Ⅲ°AVB后行外科手术的时机以及术后能否恢复为窦性心律等，目前也无统一的看法，需要不断积累经验加以总结。此外考虑到一部分此类患者封堵器选择适中，可能对结间传导束与房室结的挤压损伤是不完全的，导致AVB仍然是可逆的，存在解除损伤因素后心律恢复的可能。我院一例患者经外科治疗谨慎取出封堵器及修补术后，AVB迅速改善并恢复心律[10]。

    3、ASD封堵术致AVB预防

    建立动静脉轨道时操作要轻柔，封堵器直径选择不宜过大，必要时术后应用激素3~5天，住院观察时间也应适当延长，一般5~7天

    应该规范操作，出现心律失常时应立即撤管，停止操作；封堵器选择不宜过大，如出现Ⅲ°AVB，要立即收回封堵器，或内科药物治疗，如一周内不能恢复，则需外科手术治疗。

参  考  文  献

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