北京大学人民医院  陈源源教授

 

 

    老年高血压患者的血压目标值控制在多少合适？如果目标值的设定和患者最初的血压值相差较大，可能开始就要采用联合治疗方案。控制血压的最终目的是降低心脑血管疾病事件的发生，而不仅是以降血压为主，因高血压患者的病程很长，血压降到目标值后能否获益很难判断。

 

    无论中国高血压防治指南还是美国指南、欧洲指南，对于大部分的患者将血压降至140/90 mm Hg能够获益是被认可的。研究发现，对于年龄较大的人群（年龄﹥65岁），其血压控制到150 mm Hg就可获益，而并没有达到140/90 mm Hg，但也有一部分患者血压降至140/90 mm Hg有的可以获益有的却并不获益，因此，对于老年组人群来说血压控制在150/90 mm Hg是可以获益的。

 

    2011年NICE指南：≧80岁的患者，血压目标值为﹤150/90 mm Hg；2013年ESC/ESH指南：≧80岁的患者，收缩压目标值为140~150 mm Hg；2014年JNC8（美国）：≧60岁的患者，血压目标值为﹤150/90 mm Hg；2014年JSH指南：≧75岁的患者，血压目标值为﹤150/90 mm Hg；中国高血压防治指南2010版：≧65岁的患者，血压目标值为﹤150/90 mm Hg。因此，年龄决定了不同的血压目标值。

 

    老年高血压患者的病程比较长，对于原发性高血压患者，常已伴有靶器官的损害或已合并临床疾病。另外，原发性高血压患者常合并有继发性血压增高的因素，如肾动脉狭窄、多重药物的相互作用，而对一些重要的脏器需要一定高的灌注压。随着年龄的增长动脉硬化、机体的血压调控机制衰弱，血压波动时压力/容量感受器功能下降，血管顺应性因动脉硬化而降低，心率反应减弱。老年高血压的特点是波动性大，临床表现为：清晨高血压，高血压合并体位性低血压，高血压合并餐后低血压，所以为了达到相对较低的血压目标值，可能需要更复杂的药物联合方案及药物剂量，因而增加了发生低血压的风险。

 

    此外，在一些研究中如HYVET研究，80岁以上的老年人经过治疗后，血压控制达到平均144 mm Hg是获益的，SPRITNT研究中大于75岁的老年患者强化降压有更大的获益趋势，但这究竟是少数还是有其特殊性呢？HYVET研究中整个治疗过程非常谨慎，最开始的药物是1/2片利尿剂，经过3个月的观察后增加了联合治疗，且HYVET试验的受试者是高度选择性的，有很多排除标准：合并症少、合并用药少、伴发心血管疾病少，在严密的监测下，谨慎的将收缩压降至144 mm Hg。SPRITNT研究入选对象排除了卒中、糖尿病、多囊肾疾病、充血性心力衰竭、蛋白尿﹥1g/d、慢性肾脏疾病、依从性差的患者，相对来说病情较轻；采用一种非常特殊的血压测量方式，使用一种自动电子血压仪器由患者自己在房间内自行测量血压，而自动血压测量与诊室血压测量常差5~10 mm Hg，所以这种特殊的方式得到的相对较低的血压目标值是不是能普遍适用于临床还值得商榷。

 

    如果设定一个普适的老年高血压慢性疾病管理降压目标值，心血管终点获益是根本，但更要安全可行！所以，我认为年龄是影响老年高血压患者降压目标的决定因素。

 

    中国医学科学院阜外医院  张宇清教授

 

    反方--年龄并非降压目标主要考量因素

 

    针对老年患者的降压治疗，年龄并非是降压目标的主要考量因素。生物年龄是人体健康状况的综合指数，是机体老化程度的客观表述；生物年龄可以与真实年龄不相符合，它的确定有各种各样的方法和模式。不同年龄组收缩压（SBP）/舒张压（DBP）降低比值有显著差异，年轻人群收缩压和舒张压降低的幅度比较一致，而老年人群主要降低收缩压，舒张压降低的较少，这主要与老年人群动脉的硬化相关。但不同年龄组心血管事件降低程度类似，虽然舒张压的降低幅度不同，但对预后的影响有限。

 

    2015年美国国立卫生研究院（NIH）公布了SPRINT研究的结果，研究共纳入 9361 例年龄≥50岁，收缩压130~180 mm Hg 且至少具有一项心血管疾病危险因素的高血压患者，并排除合并糖病尿、既往卒中史或终末期肾脏病患者。结果，强化降压组（收缩压目标值﹤120 mm Hg）与标准降压组（收缩压目标值﹤140 mm Hg）相比，可使患者的全因死亡及心血管事件风险分别降低27%与25%。该研究原计划于2019年结束，但因获益明确于2015年9月提前结束，实际随访3.26年。在预先设定的亚组中，强化治疗同样降低主要终点及全因死亡事件发生率。

 

    在老年高血压患者人群中有不同的类型，虚弱和相对比较健康的。进行亚组分析，按照不同的虚弱程度分为相对比较健康和比较虚弱，研究发现，同样的降压治疗差异所带来的心血管事件减少是类似的，并没有因为比较虚弱而有所差别。因此，虚弱与否来自于评估和确定不同的用药，基于安全层面的考虑是有道理的，但基于证据角度，虚弱患者仍可从降压治疗中获益。

 

    此外，SPS 3研究探讨了对于腔隙性脑梗死患者而言，不同血压水平对卒中复发的影响，研究者将符合入组标准的受试者随机分为两组：一组的收缩压控制目标为130~149 mm Hg，另一组的收缩压控制目标为﹤130 mm Hg。研究的主要终点事件是卒中风险的降低程度。研究人员发现，卒中复发风险、卒中发生所造成的残疾或死亡的发生风险在收缩压较低压组中并没有显著降低，但是脑出血的发生风险显著降低。在75岁以上或者年龄更大的患者中，更低的血压控制结果明显改善，对整体的预后如卒中所造成的残疾或死亡在强化降压治疗下明显减少。虽然卒中复发风险并未显著降低，但研究结果仍然支持在新出现腔隙性脑梗死患者中，应将收缩压的控制目标制定在130 mm Hg以下将具有临床收益。

 

    强化降压治疗所带来的不良反应增加是广大医生关心的问题，如合并慢性肾脏病（CKD）或心血管疾病（CVD）患者获益是有限的。强化降压在合并症较少的低危人群中相对获益更为明显，提示降压治疗存在“天花板效应”，即在高危人群中降压治疗虽然能够降低绝对风险，但残余风险仍然很高。进一步分析，75岁及以上的老年患者获益更大，其主要原因考虑为：折算10年的心血管风险该组人群也仅达到20%（仅计算心血管死亡，卒中和心肌梗死），即按Framingham评分仅属于中等危险的上限，并非属于高危人群；该组人群发生心力衰竭和卒中的风险更高，对降压治疗更为敏感。

 

    今年加拿大高血压指南，删去了对老年人群有更高血压目标值的推荐，认为高血压的强化治疗获益老年人群和年轻人是一样的。因此，决定患者是否能够从强化降压治疗中获益及耐受程度决定于患者的总体风险水平；虽然年龄是评估患者绝对风险的重要因素之一，但这并不应成为更高血压目标的充分条件；充分评估患者的总体风险水平和耐受性是确定治疗目标的决定因素，而非年龄。