编者按：高血压不仅是一种常见的慢性病，而且是诱发心脑血管疾病的危险因素之一，据统计，全世界高血压患者达l0亿，我国占近1/3。随着我国社会和经济的发展，人口老龄化加剧、肥胖、体力活动不足、吸烟等因素，增加了高血压的发病。如何加强高血压的管理，预防及减少心脑血管疾病的发生？在CHC 2017大会上，复旦大学附属华山医院李勇教授和中国医学科学院阜外医院张宇清教授展开了精彩的辩论，现整理成文，以飨读者。

    复旦大学附属华山医院  李勇教授

       正方：降压达标是硬道理

    血压升高，增加了心血管疾病的发病风险。抗高血压药物治疗的临床获益相关研究表明，收缩压（SBP）降低10~12 mm Hg和/或舒张压（DBP）降低4~6 mm Hg，维持4年，总死亡率可明显下降。

    高血压是心血管疾病中导致死亡致残的因素之一，血糖、血脂、肥胖、吸烟都可增加心血管疾病风险。血压升高推动了血管病变，进而导致肾脏、心脏、脑的发病风险。最早的Framingham Heart Study研究中，校正年龄、性别、家族史、体重指数、血脂、血糖、吸烟因素后，在心血管事件的危险因素中，高血压所占比例达到55.5%。经过30多年的发展，高血压的管理日趋完善，但根据WHO、世界银行及美国哈佛大学联合开展的全球疾病负担系列研究，纳入非洲、美洲、欧洲、南亚、西太平洋（包括中国）、地中海东部等21个区域、100多个国家，高血压仍是血管性疾病死亡的首要危险因素。血压越高、心血管疾病预后越差；降压达标是高血压患者临床获益的基础。

    降压治疗的对象选择：血压水平﹤140/90 mm Hg确诊的心脑血管疾病患者，虽然使用降压药物，但并非降压目的，不列入高血压治疗讨论的范围；无心脑血管疾病，但存在其他心血管危险因素者是否要进行降压治疗？HOPE-3研究表明，无论血压高低与否，只要存在2个危险因素、年龄﹤55岁、肥胖或其他危险因素都可以进行降压治疗；将患者按照基线血压三等分以后，高的1/3患者基线血压﹥140 mm Hg，降压治疗后是明显获益的，这意味着高血压患者即便是低中危的状态，降压治疗也可带来心血管的获益，因此，对于无心脑血管疾病的中高危患者，血压﹥140 mm Hg时要进行降压治疗。一项荟萃分析研究表明（Lancet 2014；384:591-98），任何一个心血管危险因素下血压降得更多，能够避免的心血管事件越多，临床获益越大，因此，越高危的患者更强调血压的管理。

    SPRINT研究证实了强化降压的临床获益，血压﹤120 mm Hg相比血压﹤140 mm Hg的患者能够延长患者的寿命，血压从139 mm Hg降至134 mm Hg和从139 mm Hg降至121 mm Hg，得到总死亡率下降27%，心血管事件率下降25%的巨大临床获益。新近发表的一篇文章，将所有的随机对照研究进行了分析，结果发现，高血压患者的最佳血压水平范围是120~124 mm Hg，将SBP﹥140 mm Hg水平降至120~124 mm Hg，可大幅度减少主要心血管事件和全因死亡。ASCOT研究及TNT研究均表明，对于血压升高的高血脂患者，在心血管事件发生率方面，单纯降脂治疗高于降压联合降脂，这更进一步证实了降压治疗的重要性。

    另外一项荟萃分析（Mancia G.ESH 2009）：群体血压达标率越高，心脑血管获益越大。SPRINT研究也证实，强化加压可使更多的患者血压控制达标，其中获益最大的是血压﹥150 mm Hg较危险患者。AHA《心脏疾病和卒中年统计数据》2013版报告：美国心血管死亡近10年下降32.7%，脑卒中死亡下降36.9%。目前美国的血压控制达标率超过52%，临床实践中，起始联合治疗比例逐年升高，其中1期高血压接受起始联合治疗的患者比例达到35.8%。

    2017年JAMA评述提出了更严格的降压目标，尤其是中青年需要更强的血压管理。根据ACCORD研究，SPRINT研究及其他流行病学研究的结果，中青年高血压患者的降压目标值更低，尤其是对于CVD中低危的人群，并给出了不同年龄段的血压控制目标值：年龄≧75岁，血压管理﹤140 mm Hg；50~74岁，血压管理﹤130 mm Hg；年龄﹤50岁，普通人群血压管理﹤120/80 mm Hg，高危人群血压管理﹤130 mm Hg。此外，来自中国卒中一级预防研究（CSPPT）同样证实，强化降压能够带来更多获益。

    李勇教授指出，目前我国高血压防治现状是：知晓率低、治疗率低、达标率更低。2012年中国18岁以上居民高血压患病率为25.2%，而这些患者中的知晓率为46.5%，治疗率41.4%和控制达标率仅13.8%。即有超过53.5%的高血压患者从未测量过血压，确诊高血压的患者中接受降压药物治疗者达88%，接受降压药物治疗的患者中达标控制者仅34%。中国高血压联盟在行动，未来5~10年内要实现高血压患者的降压药物治疗率﹥70%，服药达标控制率﹥70%，使全社会高血压达标率﹥50%。高血压指南及中国的指南均强调了抗高血压治疗的临床获益主要来自于血压降低的本身，因此，我们的临床对策是：及早启动，及早达标，长期维持达标。

中国医学科学院阜外医院    张宇清教授

    反方：要强调多重危险因素的综合管理

    高血压的定义可分为管理方面的定义和科学层面的定义。2009年高血压学会提出了高血压的科学定义：由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性心血管综合征；高血压在本病中定位为是“一种生物学标记”，一些患者血压虽高（仅是疾病的一种表现），却并非高血压病，要注意区分。

    2013 ESH/ESC高血压指南提出了危险分层，临床实践中一部分患者需要进行危险分层，运用与血压相关的可预测的心血管疾病风险，来指导抗高血压的药物治疗。实际上，绝大多数的高血压患者为中等风险以上，不能仅靠血压一项指标来决定治疗策略。血压正常的高脂血症患者强调降脂治疗的重要性，而联合治疗强调降压和调脂的协同作用，只有进行内、外危险因素的综合检测才能了解患者的总体风险。

    从不同危险分层的角度，相对风险降低的程度差异不明显，但绝对风险降低显著，其中在高风险患者人群中，强化降压治疗带来的获益更为明显。进行不同治疗策略的研究，单纯降压达标与针对危险分层的综合治疗管理相比，在风险和治疗效益的评估中，可以看到在心血管事件改善方面，单纯降压治疗减少22.5%，综合治疗管理减少74.7%，另外，在质量调整寿命年、卫生经济学方面，综合治疗管理体现出的优势均较为明显。

    新抗高血压治疗策略推荐中，建议考虑10年心血管疾病风险，基于风险管理来进行治疗策略的评估。SPRINT研究筛选中，其中一项强调Framingham评分10年CVD风险评分≧15%，即基于风险对强化治疗（SBP目标﹤120 mm Hg）和标准治疗（SBP目标﹤140 mm Hg）策略进行评估，意在观察将收缩压降至120 mm Hg以下能否为心血管高危患者带来获益。结果发现，同样的降压治疗，在没有基础疾病、心血管疾病、血压较低的患者中，减少心血管事件的相对风险较明显，差异存在；从风险事件方面，更高危的人群获益低于低危人群。因此，降压治疗效果在不同人群中是有差异的。

    点 评

    北京大学人民医院  孙宁玲教授

    李勇教授和张宇清教授，分别从不同的角度就高血压的管理进行了评判，各有道理，孰对孰非很难决断。李勇教授从降压治疗的实质性问题出发，通过对几个重要试验的回顾，认为危险因素中高血压是心血管疾病中最重要的一个因素，占整个心血管危险因素的55%，所以控制血压是第一位；循证医学证实，无论是SPRINT研究还是HOPE-3研究，ASCOT-LLA研究，将血压降至正常水平或更低，风险就会明显下降，从降低血压是硬道理方面阐述了自己的观点。张宇清教授谈了基于风险的管理问题，高血压患者不单是血压的问题，现在的难点是大家认为风险评估是一个复杂的事情，实际上按照世界卫生组织的定位，风险评估是一个非常简单的问题，通过血钾、生化检查基本上就可做风险评估；在基础病上推荐依据风险来管理患者，也提到了在整体血压管理中应该考虑风险因素，全方位进行血压管理。

    本人的观点是高血压患者首先要分析血压是否应该要降，降压后其获益怎样。显然临床试验证明，降低血压至正常以下是可以获益的，我支持降低血压是硬道理；同样，也支持张宇清教授的观点，因为在临床中90%以上的患者是多重因素并存，且检查非常方便，完全可以评估血压的风险因素。可能由于宣传或风险评估表格复杂，将其误认为是一个复杂的问题，因此，要选择1~2个亮点进行血压管理，从简便性、可实用性方面着手，来进行评估以更好的管理患者。