编者按：网络会诊是随着互联网医疗的迅猛发展而产生的新型医疗理念。7月12日，首都医科大学附属北京安贞医院本着回归临床，回归基本功，回归人文的精神，牵头开展了首届全国网络教学查房活动。特邀国际著名心血管病专家林延龄教授及国内外心血管领域专家通过线上、线下的互动，针对2例复杂病例进行了讨论与会诊。博采众长，专家们观点的碰撞为患者后续的治疗指明了方向，也为青年医生们上了生动的一课。

    病史简介（患者，女，48岁）

    患者主诉： 间断胸闷3年，加重1月。

    现病史：  近3年出现活动后胸闷，持续1~3 min，休息后可自行缓解。超声心动图可见中-大量心包积液，但心包穿刺均未成功；胸水B超示左侧中量胸腔积液，多次行胸腔穿刺引流，但送检未找到癌细胞。患者长期使用利尿剂，3年来心包积液量无明显变化。2015年曾行冠状动脉造影，显示存在左主干合并三支病变（图1）。近1个月胸闷症状发作较前频繁，程度无明显加重，常于洗漱、排便后发作。

    LM弥漫性病变，LAD自近段100%闭塞， LCX近段 95%狭窄

    RCA近段 50~75%狭窄

    左心室造影示左心室前壁运动幅度减低

    图1. 2015年冠状动脉造影结果

    既往史：20年前行乳腺癌根治术，术后行放化疗2年，定期复检期间肿瘤标志物检测结果均为阴性；甲状腺功能减退病史3年，长期口服左甲状腺素钠片；否认高血压、糖尿病及高脂血症；无烟酒嗜好，绝经2年。

    体格检查：心率65次/分，血压110/80 mm Hg，体重指数27.3kg/m2。左肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心音遥远，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。

    实验室检查：血常规、肝功能、心肌酶检测结果正常；生化：尿素氮9.3 mmol/L、尿酸589 ?mol/L，均偏高；血糖正常，LDL-C 2.6 mmol/L；D-二聚体560 ng/ml， BNP 791 pg/ml，均明显升高；甲状腺功能：T3、T4正常，TSH轻度增高（5.2 mIU/L）。入院后肘正中静脉压为16 cm H2O。

    辅助检查：入院后静息心电图检查V4~V6导联可见ST段压低；胸闷发作时心电图检查可见I、aVL导联ST段抬高0.1 mV，V4~V6导联ST段仍呈压低状态（图2）。入院后复查心脏彩超可见，LVEF为38%，左心室舒张末径50 mm，左心室壁运动普遍减低（以前壁和侧壁为著），二尖瓣中度返流，中度肺动脉高压（53 mm Hg），中-大量心包积液（其内可见纤维性回声）。胸水B超检查可见左侧胸腔积液，液深约7 cm，抽取胸水260 ml并送检，胸水化验结果见图3。5日后复查胸水B超可见左侧胸腔积液液深为7.5 cm。

    心电图（静息）

    心电图（胸闷发作）

    图2. 心电图检查结果

    图3. 胸水检查结果

    入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，伴不稳定性心绞痛；心功能不全（NYHA II级）；心包积液（中-大量）；左侧胸腔积液；肺动脉高压（中度）；甲状腺功能减退；高尿酸血症；乳腺癌术后。

    风险评分系统： SYNTAX评分及SYNTAXⅡ评分均提示：优选冠状动脉搭桥术（CABG）治疗；GRACE评分为97分，提示低危；CRUSADE评分11.9%，提示患者存在较高出血风险；EuroSCOREⅡ评分1.13%，提示存在较低的心外科手术院内死亡风险。

    药物治疗： 阿司匹林100 mg qd；硫酸氢氯吡格雷75 mg qd；单硝酸异山梨酯50 mg qd；瑞舒伐他汀10 mg qn；酒石酸美托洛尔缓释片12.5 mg bid；伊伐布雷定5 mg qd；螺内酯20 mg bid；托拉塞米25 mg bid；盐酸曲美他嗪片20 mg tid；左甲状腺素钠片100 μg qd。

    会诊专家：

    国际著名心血管病专家  林延龄教授

    首都医科大学北京安贞医院 周玉杰教授

    首都医科大学北京安贞医院  赵迎新教授

    河北医科大学第二医院  傅向华教授

    河南省人民医院 高传玉教授

    中国医科大学附属第一医院 孙英贤教授

连线医院专家在线会诊

    会诊意见与诊治方案

    赵迎新教授--首都医科大学附属北京安贞医院

    赵迎新教授对病例做了补充说明。对于该患者之所以未进行胸腔积液和心包积液穿刺，主要考虑存在纤维间隔，且位置在后，较难穿刺成功。此外，也考虑上述积液可能与乳腺癌及其放化疗损伤有关，因为放化疗所致的心包炎可发生于放化疗后4~20年，表现为纤维沉积。未进行冠状动脉的介入治疗，当时考虑到放射治疗对冠状动脉血管会产生损伤作用，是动脉粥样硬化进展的独立危险因素，担心在PCI支架置入过程中发生血管破裂。

       周玉杰教授-- 首都医科大学附属北京安贞医院

    周玉杰教授介绍了北京安贞医院的会诊意见。他指出，外科会诊意见认为可以对该患者的前降支和回旋支进行CABG，因受乳癌手术及放化疗等影响，术后桥血管预后可能不佳，吻合口狭窄发生率相对较高。而且，外科认为这无法解决心包及胸腔液体继续渗出的问题。此外，北京安贞医院还提出了一种杂交方案，因乳腺癌放射治疗对患者胸部损伤比较重，可选择左主干及回旋支行PCI治疗而前降支实施CABG，从而解决冠状动脉三支病变。针对瓣膜问题，选择在外科实施CABG时同时进行瓣膜修复术，或是在冠状动脉PCI治疗不停跳的前提下实施经导管缘对缘二尖瓣修复术（MitraClip）。

    林延龄教授--国际著名心血管病专家

    从病史考虑该患者存在冠心病、不稳定性心绞痛；从查体超声心动图及胸水检查考虑存在右心力衰竭。但是，总体而言，冠心病无法解释该患者的临床症状及表现，患者属于冠心病与瓣膜病并存。林教授强调，临床心内科医生在临床诊疗过程中一定要具备良好的基本功，重视查体并充分利用查体所提供的相关信息，掌握并学会分析心脏超声心动图，重视左心室造影及其结果。

    众所周知，心包积液可危及生命，需紧急处理。对于该患者而言，应进一步完善查体以确定患者深呼吸时血压的变化情况以及颈静脉怒张情况有无变化。若深呼吸后血压下降幅度超过10 mm Hg则属于危急情况，需紧急行穿刺处理。但是，要解决心包及胸腔积液不能单纯依靠穿刺抽液，而需要从根本上解决其根源问题，即心力衰竭。此外，查体可见患者二尖瓣听诊区可闻及4/6级全收缩期吹风样杂音，超声心动图示存在中度二尖瓣返流，因此存在瓣膜病，有必要确定患者心力衰竭是否归因于瓣膜病。

    另外，对于瓣膜病患者需要了解其肺动脉高压的具体程度，若肺动脉高压达到重度则不适合进行手术治疗。就该患者而言，其肺动脉高压为53 mm Hg，属于中度，可以进行手术治疗。分析患者超声心动图中有关瓣膜返流的结果似乎并不准确。左心室造影能为判断瓣膜返流的严重程度提供有价值的信息，该患者左心室造影结果二尖瓣返流应属于中重度。因此，患者不但有严重的冠心病还存在严重的瓣膜病，只能采取外科治疗。虽然患者有乳腺癌病史，但已经行根治术20年，且后续肿瘤标志物监测结果正常，所以对于心脏病的处理不受乳腺癌的限制。

    总的来说，就该患者而言，需要在对冠心病干预的同时进行瓣膜置换，具体的干预方法选择外科手术还是介入治疗则应根据患者及医院的情况来进行选择。若死亡风险相当的情况下，则应首选外科同时搭桥加瓣膜置换。若无相应的数据库判断死亡风险，则可选择冠心病介入治疗加MitraClip。

      孙英贤教授-- 中国医科大学附属第一医院

    针对冠状动脉的治疗，完全同意上述专家的观点。针对该患者心包积液的问题，我认为应该进一步明确导致心包积液的病因，如果心包积液的性质是单纯漏出液，则不会出现纤维素样改变，且纤维素样改变常容易发生细菌感染；如果是肿瘤因素引发，则心包积液应该是越来越多。因此，建议手术之前可再做一次穿刺。

    傅向华教授--河北医科大学第二医院

    傅教授表示，赵迎新教授的考虑很有道理，因为放化疗后的心包疾病非常多见，且在一定程度上是患者主要的死亡原因。虽然该患者已经进行乳腺癌根治术20年，但仍在发生放化疗长期并发症的时间范围内。其分析认为，该患者可能既存在原发的心脏问题，又存在继发的放化疗心肌损害。因此，对该患者进行处理时应考虑到其放疗照射区域所有组织细胞产生的慢性长期反应。此外，在基本病因中，也需要考虑实质性的细胞学毒理反应，这是非常重要的。

        高传玉教授--河南省人民医院

    该患者病史虽然非常复杂，但其心包积液和胸腔积液基本可以排除肿瘤转移所致。此外，心包积液难治、难抽并合并瓣膜返流和冠状动脉多支病变，可以考虑外科搭桥与二尖瓣介入治疗瓣膜置换进行杂交手术。用核磁的方法进一步确认纤维化的问题，减少手术的次数。

    总 结

    周玉杰教授：感谢线上、线下各位专家分享的宝贵经验，我们将把会诊意见转达给安贞医院的心脏病团队和患者家属，传递大家的爱心。“大象无形，大道至简”，伟大的道理是没有定式的，伟大的治疗方案也可能是最简单的，对患者伤害最小的。因此，患者后期的治疗将优选简单、伤害小的方案，逐步治疗，并将随访结果及时反馈给大家。患者还年轻、我们也还年轻，让我们一起帮助患者，共同努力，勇攀医学高峰。