病例简介：67岁女性患者，因24小时前开始发生心房颤动到急诊室就诊，无既往病史。

　　正方： 可在无抗凝情况下实施复律

　　Pro: Can Be Cardioverted Without Anticoagulation on Board

土耳其Eskisehir Osmangazi大学学Bulent Gorenek

　　为评估患者是否能够在无抗凝情况下接受现场复律，我们必须要了解患者的卒中风险，正如欧洲和美国心房颤动指南所推荐，对高危患者，要在复律前48小时开始抗凝。根据指南，这例患者的CHA2DS2-VASc得分为2，分别为女性性别1分，年龄67岁1分。然而，我认为，指南中遗漏了一些我们需要讨论的点。

　　第一，如果患者刚好年轻2~3岁，则她的得分将会是1分，那么她会属于低危群体。我们真的不知道，67岁的年龄是否是卒中真正且重要的危险因素。由于指南中关于该年龄切点值背后的理由尚不清楚，譬如为什么是65岁而不是67岁？我的确很想知道患者的“生物学年龄”。

　　第二，对女性心房颤动患者，我们都需要抗凝以降低卒中风险吗？当然不是。根据欧洲指南，对一位年龄小于65岁且仅有心房颤动的女性患者，不推荐抗凝治疗。因此，虽然这例患者的CHA2DS2-VASc得分在理论上是2分，但在现实中却可能并非如此。

　　第三，指南推荐，在高危患者中，心房颤动的抗凝应该在复律前48小时开始。然而，在这种情况下，心房颤动开始于24小时前。业已证明，延迟心脏复律会增加血栓栓塞并发症的风险。如果在24小时内完成复律则该风险降低。

　　鉴于上述讨论的原因，该患者并非现场无抗凝复律的高危群体。要进一步确定，我们可以在复律前进行风险评估，如经食管超声心动图，以排除左心房或左心耳的血栓。

　　反方：推荐在抗凝下进行复律

　　Con: Cardioversion With Anticoagulation is Recommended

美国克利夫兰诊所 Mina K. Chung

　　该患者为24小时前心房颤动发作的67岁女性患者，推测或因症状就诊。患者无已知的既往病史。因此女性性别和年龄，其CHA₂DS₂-VASc评分得分为2分。其HAS-BLED评分得分为1分。

　　2014年心房颤动指南作出的I类推荐声明，对卒中高危且持续小于48小时的心房颤动或心房扑动，在复律前应尽可能快地开始抗凝，或在复律后即刻进行抗凝，继而开展长期抗凝治疗。即使对血栓栓塞风险低的患者，指南也对复律考虑抗凝治疗做出了IIb类推荐。不幸的是，尚没有已经完成的、在心房颤动发作小于48小时的患者中开展的、比较无抗凝和抗凝治疗事件发生率的随机对照试验。不过，也有一些数据可以支持这些推荐，今天的辩论中亦会提到，包括Finnish复律研究以及我们在克利夫兰诊所开展的一项研究。

　　有待解决的关键问题包括：确定心房颤动发作事件的可靠性如何？在急性心房颤动中，左心房血栓的发生率有多少？抗凝状态下，复律后48小时内血栓栓塞的结果如何？在这种情况下，我们能对抗凝需要进行危险分层吗？