心血管疾病仍是糖尿病患者死亡的主要原因，近日，Circulation发表了美国心脏协会（AHA）关于成人2型糖尿病（T2D）心血管危险因素综合管理的科学声明，现将就其生活方式方面的内容整理成文，以飨读者。

 

糖尿病患者中的心血管疾病是多因素的，控制心血管危险因素可显著减少心血管事件。2015年AHA和美国糖尿病协会（ADA）的科学声明“根据最近的证据对成人T2D患者心血管疾病的预防进行更新”，强调了改变导致糖尿病患者心血管疾病的各种危险因素的重要性。当时，仅有限的证据表明降糖药物可降低心血管事件风险。目前，已经完成几项使用新型抗高血糖药物的大型随机对照试验，证明了心血管安全性和心血管结局的减少，包括心血管死亡、心肌梗死、卒中和心力衰竭。

 

此次AHA科学声明更新侧重于：①新型抗高血糖药物在改善血糖控制和减少糖尿病心血管事件方面的证据和临床效用；②血压控制对糖尿病心血管事件的影响；③新型降脂疗法在成人糖尿病心血管风险综合管理中的作用。该科学声明强调生活方式干预、药物治疗和外科干预以遏制肥胖和代谢综合征的流行，这是糖尿病前期、糖尿病和合并心血管疾病的重要前兆。最后，这份科学声明探讨了健康的社会决定因素和健康公平在糖尿病和心血管疾病的连续治疗中的重要性。

 

改变生活方式是降低成人T2D心血管危险因素的关键组成部分。T2D的生活方式管理包括糖尿病自我管理教育和支持、药物营养治疗、体育锻炼、戒烟和社会心理治疗。在成人T2D中，更坚持整体健康的生活方式与显著降低心血管疾病（CVD）和CVD死亡率的风险相关。

 

Look AHEAD试验测试了以减轻体重和增加体力活动为重点的强化生活方式干预与糖尿病支持和教育对患有T2D的超重成人心血管不良事件的影响。

 

强化生活方式干预包括每天1200~1800卡路里的热量目标（脂肪<30%，蛋白质>15%），使用代餐产品，以及每周至少175 min中等强度的体力活动。强化生活方式干预并未降低Look AHEAD中的主要不良心血管事件（MACE）发生率。然而，与对照组相比，体重和A1c显著降低，尤其是在第一年。同样，尽管与对照组相比，强化生活方式干预并未降低心力衰竭（HF）风险，但体重减轻和心肺健康的长期改善与HF风险降低相关。此外，强化生活方式干预可改善其他心血管危险因素、睡眠呼吸暂停、健康、肾脏疾病、周围神经病变和抑郁症状。

 

01 体力活动

 

体力活动对于降低T2D患者的心血管风险很重要。与其他预防指南一致，ADA指南建议大多数成人T2D每周进行≥150 min的中等至高强度有氧运动，至少持续3天，且不超过连续2天不活动。建议还包括每周2~3次非连续日的抗阻运动，减少久坐不动的时间，每30 min中断一次，每周2~3次柔韧性和平衡训练。也可以考虑更短时间（每周≥75 min）的剧烈活动或间歇训练。增加体力活动和锻炼已被证明可改善T2D中的血糖控制、血脂、血压、胰岛素敏感性和炎症生物标志物。体力活动也与降低CVD风险和T2D死亡率有关。卫生保健工作者提出的结构化运动训练建议，包括有氧运动、阻力训练或两者兼而有之，比单独的体育活动有效。

 

02 营养

 

对于成人T2D，量身定制的营养计划是降低心血管风险的关键组成部分，建议采用心脏健康的饮食模式来改善血糖控制，在需要时实现体重减轻，并改善其他动脉粥样硬化性CVD （ASCVD）风险因素。ADA建议支持各种健康饮食方法来实现血糖控制和体重管理，尽管饮食干预对T2D个体CVD结果的影响尚未得到广泛研究。地中海、旧石器时代、低碳水化合物、高蛋白、素食和富含坚果的饮食已证明对T2D的血糖控制和体重减轻有益，地中海饮食在4.8年内产生最大的血糖控制改善和29%的CVD减少。极低能量饮食可降低A1c、BMI、胆固醇和血压。极低碳水化合物饮食与中等碳水化合物饮食相比，A1c降低幅度更大。对于那些无法坚持卡路里限制饮食的人，低碳水化合物饮食可降低A1c和甘油三酯。极低碳水化合物饮食可在较短的时间内（<6个月）有效降低A1c。因此，ADA建议采用个体化营养计划，重点关注总卡路里和代谢目标，根据需要使用医疗营养计划来实现目标。

 

03 肥胖和体重管理

 

超重（BMI>25 kg/m²）、肥胖（BMI>30 kg/m²）和中心/内脏肥胖与不良心血管疾病结局相关。肥胖增加心血管疾病风险≈2倍，糖尿病合并代谢综合征增加心血管疾病风险≈ 5倍。肥胖通过心脏适应直接促进CVD，包括心输出量减少、外周阻力增加、左心室质量/壁厚度和左心室收缩功能差。肥胖间接影响高血压、血脂异常、内皮功能和炎症。建议在所有水平BMI进行饮食，体育锻炼和行为治疗，并建议对肥胖患者进行药物和手术干预。

 

04 酒精

 

来自一般人群的观察性研究数据表明，与不饮酒者相比，轻至中度饮酒者的心肌梗死（MI） 风险较低，且对卒中没有影响。而相比轻度摄入量，增加酒精摄入量具有相似的较低MI风险，但卒中、HF和致死性高血压疾病的风险较高。MI与卒中的差异可能归因于酒精对增加BP的影响，但也增加了HDL。最近的孟德尔随机化研究表明，饮酒与心血管结局之间存在因果关系，包括卒中和PAD。在T2D患者中，与不饮酒者相比，轻至中度饮酒与较少的MI相关，而大量饮酒与较高的风险相关。关于酒精对其他CVD结局影响的证据较少，包括卒中。最近证据表明，饮用中度或大量酒精的T2D患者患高血压的几率更高。这些观察性研究无法完全解释混杂和反向因果关系，并且尚未进行随机对照心血管结局试验（CVOT）。在糖尿病患者中进行的小型临床试验表明，轻至中度饮酒可能会改善心脏代谢指标，例如A1c、胰岛素和血脂。因此，轻至中度摄入量可能对A1c、血脂和心肌梗死有益，但要当心血压升高。因此，未来还需对其他心血管结局进行研究。

 

05 吸烟

 

吸烟会增加T2D患者患冠心病、HF、PAD、卒中和心血管死亡率的风险。在一般人群中，二手烟会增加CVD和全因死亡率风险。在患有T2D的成年人中，吸烟与更严重的血脂异常、促炎标志物和血糖有关。鉴于烟草作为可补救风险因素的重要性，目前指南建议在每次医疗保健就诊时评估烟草使用情况并将其记录为生命体征，以及劝告所有吸烟者戒烟，包括行为干预。戒烟可能与体重增加有关。戒烟后体重没有增加与T2D吸烟者的CVD风险和死亡率降低有关。因此，应讨论体重管理策略，以最大限度地提高戒烟的健康获益。

 

总之，生活方式行为的改变和管理是降低T2D患者CVD风险的关键，但很难通过常规治疗来实现。另外，血糖控制与伴随的抑郁、压力和焦虑之间也存在重要关系。因此，以患者为中心，通过糖尿病自我管理教育和支持以及医学营养治疗是实现行为改变和糖尿病自我管理个体化目标的关键。

 

参考文献

 

Joshua J. Joseph，Prakash Deedwania，Tushar Acharya，etal.Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association.Originally published 10 Jan 2022.https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001040.Circulation.2022;0:CIR.0000000000001040

 

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