超高危人群的定义

 

　　2018年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学学会（ACC）血脂管理指南把ASCVD患者根据危险程度进行了区分，其中，超高危ASCVD人群的定义包含：多起主要ASCVD事件或1起主要ASCVD事件和多种高危情况*

 

　　*主要ASCVD事件：近期急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）病史、缺血性卒中病史、症状性周围血管疾病（PAD）高危情况：包括，糖尿病、高血压、年龄≥65岁、杂合型家族性高胆固醇血症（HeFH）、既往冠状动脉旁路移植术或经皮冠状血管介入治疗、糖尿病、高血压、慢性肾脏病（CKD）、现在吸烟、尽管在最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗下低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续升高≥100 mg/dl（2.6 mmol/L）、充血性心脏力衰竭病史。

 

　　2019年欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂指南则未区分ASCVD中的危险程度，而是对患者整体心血管事件风险进行评估，分为超高危，高危，中危和低危。其中，对超高危人群的定义包含以下几方面：

 

　　记录到的ASCVD（临床确诊或影像学检查明确证实）*。

 

　　伴靶器官损害、或至少有3个主要风险因素的糖尿病（DM），或长病程（＞20年）早发1型糖尿病（T1DM）

 

　　重度慢性肾脏疾病（eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2）

 

　　10年致死性CVD风险的评分计算值≥10%

 

　　 家族性高胆固醇血症伴ASCVD或另一个主要风险因素

 

　　*记录到的ASCVD包括既往ACS、稳定性型心绞痛、冠状血管重建、卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）以及外周动脉疾病

 

　　而2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识中定义的中国超高危ASCVD患者的风险分层，采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者*。

 

　　*严重ASCVD事件包括：近期发生过ACS（在既往12个月内）、心肌梗死史（12个月以上）、缺血性卒中史、有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。高风险因素包括：多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2~3处有缺血症状的动脉病变）、早发冠心病（男<55岁、女<65岁发病史）、家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9 mmol/L、既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史、糖尿病、高血压、慢性肾脏病（3/4期）、吸烟和最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L。

 

　　LDL-C降低的靶目标值

 

　　2018年AHA/ACC血脂管理指南并未对LDL-C的靶目标值给予明确界定，指南中认为对超高危的ASCVD患者，若使用最大剂量他汀类后，LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），则可考虑使用非他汀类药物进行治疗。

 

　　2019年ESC/EAS血脂异常指南针对超高危患者在LDL-C降低的靶目标方面提出以下建议，在超高危患者中，推荐LDL-C自基线至少降低50%，LDL-C目标值低于1.4 mmol/L或55 mg/dl。

 

　　2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识中定义超高危患者，LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4 mmol/L以下且较基线降幅超过50%（基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL-C水平，而正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线LDL-C水平）。对2年内发生≥2次主要不良心血管事件（MACE）的患者，可考虑LDL-C降至1.0 mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。此外，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为次要靶标，专家组建议超高危ASCVD患者的非HDL-C<2.2 mmol/L。

 

　　对低LDL-C水平的描述

 

　　2018年AHA/ACC血脂管理指南指出，超高危患者降胆固醇药物RCT证实，降低LDL-C可显著减少ASCVD。这证实了LDL-C“越低越好”的一般原则。

 

　　2019年ESC/EAS血脂异常指南指出，通过一系列的临床试验可看到越低的LDL-C水平，会带来更低的心血管事件未来风险，且LDL-C水平无低阈值，可进行更长时间的观察用以证实这样的观点。

 

　　2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识指出，目前研究尚未发现极低LDL-C水平与低或正常LDL-C水平的不良事件发生率之间存在差异。

 

　　对非他汀类药物的推荐

 

　　2018年AHA/ACC血脂管理指南指出，对超高危ASCVD患者如果其LDL-C≥70 mg/dl，则可加用非他汀降至更低水平。

 

　　2019年ESC/EAS血脂异常指南指出，对在最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标的超高危二级预防患者，推荐联合PCSK9抑制剂治疗。此外，对接受最大耐受剂量他汀类药物治疗并在2年内发生第2起血管事件的ASCVD患者，可考虑将LDL-C目标降低至<40 mg/dl（<1.0 mmol/L）。

 

　　2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识指出，在非他汀类降脂药物，包括其他降低LDL-C的药物，如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂；降低甘油三酯（TG）的药物如贝特类、烟酸类；其他降脂药，如ω-3脂肪酸等。已有证据证明依折麦布、PCSK9抑制剂、非诺贝特与他汀类药物联用可降低特定人群的MACE风险，此外，对部分超高危ASCVD患者如家族性高胆固醇血症，常需多种药物联合治疗才能使LDL-C达标。

 

　　参考文献：

 

　　1.Fran?ois Mach， Colin Baigent， Alberico L Catapano， et al， ESC Scientific Document Group， 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology（ESC） and European Atherosclerosis Society（EAS）， European Heart Journal， Volume 41， Issue 1， 1 January 2020， Pages 111–188

　　2. Grundy SM，et al.Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143

　　3. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组， 中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志，2020，48（04）: 280-286. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20200121-00036