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CHC2018丨精准介入——高龄冠心病患者介入治疗新进展

作者:国际循环网日期:2018/8/20 16:47:24

高龄冠心病患者大多存在心功能不全，介入操作复杂，治疗中面临很大挑战。

　　编者按：高龄冠心病患者大多存在心功能不全，介入操作复杂，治疗中面临很大挑战。2018年8月2~5日，中国心脏大会（CHC）心血管衰老与老年心血管病论坛，中国医学科学院阜外医院俞梦越教授结合最新指南，介绍了精准医疗时代高龄患者的介入治疗策略。

中国医学科学院阜外医院俞梦越教授

　　精准介入治疗与出血风险

　　俞梦越教授介绍，急性冠状动脉综合征（ACS）概念最初提出主要基于药物治疗，随着对疾病的深入研究及治疗学的发展，抗栓治疗和介入治疗为ACS提供新方向。精准介入治疗与老年患者密切相关，很多高龄患者合并有多种不稳定因素，治疗窗很窄。冠心病介入治疗中，需平衡患者的缺血和出血风险，特别是高龄介入患者。

　　据相关统计分析，消化道出血是ACS患者最常见的大出血。GRACE研究结果显示，消化道出血（GIB）最为常见，占所有大出血的31.5%，且ACS患者在住院期间，大出血相关死亡率显著高于未出血相关死亡率。ACS出血越严重患者死亡风险越高，一项来自PURSUIT、PARAGON A、PARAGON B和GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26 452例患者的研究指出，ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。

　　高龄患者的出血风险评估及指南推荐

　　2011年欧洲心脏病学学会（ESC）指南推荐CRUSADE评分可作为出血风险的评分标准，其预测因子包括基线红细胞压积（%）、肌酐清除率（ml/min）、心率（bpm）、性别、有慢性心力衰竭征象、既往心血管性疾病、糖尿病和收缩压（mm Hg）。基于CRUSADE出血风险评分，将患者分为极高危、高危、中危、低危和极低危。CRUSADE出血风险评分越高，患者出血风险越高。然而，有研究表明，CRUSADE评分并非很准确，其价值有限，还需寻找更好的治疗依据。

　　2017年ESC更新了《冠心病患者双联抗血小板治疗指南》，指南中推荐PRECISE-DAPT评分可预测经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者出血风险，并指导双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程。PRECISE-DAPT评分包括血红蛋白、白细胞、年龄、内生肌酐清除率和出血史，其中对年龄、肌酐清除率进行了很详细的划分，临床可根据这些指标精确评估患者的出血风险。

　　另外，2017 ESC《冠心病患者双联抗血小板治疗指南》对出血以后的治疗也给出推荐，包括轻度出血建议保留双联抗血小板治疗；中度以上出血建议改成单药抗血小板治疗，如果可停用阿司匹林，尽量保留P2Y12受体抑制剂，并积极进行出血治疗；严重出血患者，改为单药抗血小板治疗或停用双联抗血小板治疗，加用消化道保护剂质子泵抑制剂（PI）。

　　优化ACS患者的抗栓治疗

　　优化抗栓治疗是ACS出血相关的重要可控性措施，其中不可控因素包括高龄、性别、慢性肾功能不全、贫血基线、低体重、卒中史和糖尿病史等；可控因素有抗栓药物的选择、鞘管尺寸、侵入性操作和操作持续时间等。DAPT时减少出血的措施2017 ESC《冠心病患者双联抗血小板治疗指南》推荐：如果术者为经挠动脉的专业术者，推荐经桡动脉手术而非股动脉（I A）；在接受DAPT的患者中，推荐阿司匹林的日常服用剂量75~100 mg（I A）；推荐DAPT与PI联用（I B）；不推荐在择期支架置入前后常规行血小板功能检查调整抗血小板治疗策略（III A）。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳