简化治疗方案  强化降压达标

    在过去的30年，高血压治疗策略取得了突飞猛进的进展，但相对于持续上升的患病率，血压控制率的提高仍不能尽如人意。近年研究显示，高血压的治疗强调降压达标，单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。因此，多种高血压防治指南提出了联合治疗的必要性，尤其2、3级高血压及高危、极高危高血压患者起始即应联合治疗。

    联合降压治疗是指同时使用两种或多种降压药，每种药物的剂量较小，药物的治疗作用协同或至少相加，不良反应则可相互抵消或至少不重叠或相加。循证医学证实，不同作用机制药物组成的复方降压药物不仅可更有效控制血压，实现降压达标，如果组方恰当，还可以更加全面地保护血管和靶器官，从而更有效地预防心脑血管并发症的发生。关于联合治疗组合方案的选择，欧洲高血压指南和中国高血压指南都对ACEI与利尿剂的联合给予了充分的肯定和推荐。 

    ACEI+利尿剂——机制互补，优化选择 

    循证医学证据表明，作为目前临床广泛应用的两类高血压药物，ACEI和利尿剂联合用药降压效果显著，具有全面的心肾保护作用，可显著改善患者预后。2008年，国际权威医学杂志《新英格兰医学杂志》发表的ACCOMPLISH研究结果显示，ACEI+利尿剂联合治疗组患者血压控制率高达72.4%（图1），这在所有国际多中心临床试验中是最高的。此结果提示，相对于单一药物而言，ACEI+利尿剂联合治疗作为高血压起始治疗是更积极的血压治疗策略。

    ACEI+利尿剂联合治疗之所以有如此卓越的降压和器官保护作用，得益于两者的降压机制互补作用。①利尿剂单药治疗降压过程中引起的RAAS激活可能部分抵消其作用，此时若联用ACEI，则可抑制RAAS的激活，从而更快速有效地使血压达标，减少不良事件的发生（图2）；②研究表明，长期使用利尿剂后造成血容量减少，使尿酸重吸收增加，抑制尿酸排泄，升高尿酸水平，引起高尿酸血症；而ACEI可改善尿酸的排泄，因此，两者联用可降低血尿酸、肌酐，并预防低血钾的发生；③氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压患者的胰岛素抵抗；ACEI则可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。由此可见，ACEI、利尿剂两者通过不同的机制降压，联用之后能够在有效降压的基础上降低不良反应的发生，是一种合理的药物组合。除此之外，相对于药物自由联合，单片复方制剂简化治疗方案，在提高患者的依从性、降低治疗成本、减轻社会负担及耐受性等方面考虑都是更优的选择。 

    ACEI+利尿剂——有效降压，全面保护心肾 心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官，生理功能上相互依存，病理状态下相互影响，因此，在治疗学上有许多相同之处。随着社会人口老龄化以及近年来治疗策略的改进，心肾血管疾病患者死亡率降低、生存时间延长，病情发展到终末期的患者逐渐增加，心肾共病的发生率明显升高。心肾疾病紧密相关源于二者共同的病理基础和致病途径。