上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院心内科

稳定型冠心病的治疗目的主要是预防心肌梗死或猝死，控制或减轻症状。药物作为基础的治疗，已取得确切的临床效果。而近数十年来介入器械和技术的发展，PCI在急性心肌梗死和急性冠脉综合征的治疗中取得了良好效果，也让人们对它在慢性稳定型冠心病患者的治疗充满了希望。专家们推测，PCI可能减轻稳定型冠心病患者的症状，降低心血管事件和猝死的发生。事实上，无论是ACC/AHA/SCAI（2005）还是ESC（2005）指南均将稳定性心绞痛定为PCI的IIa或IIb类适应症。然而，最近的一些临床研究包括Courage试验和MASSⅡ试验却得出了不同的结论。

在应用血管重建和积极药物治疗评价临床预后试验（COURAGE）中3，2287例患者均依据指南，在规范达标的药物治疗基础上，患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。入选患者中，大部分（95%）有心肌缺血的客观证据，69%的患者为多支血管病变，31%的患者为单支血管病变。三分之一的患者为左前降支近段病变。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。预先设计的预后终点为总死亡率，严重心血管事件（死亡、非致命心肌梗死或卒中），单独计算非致命性心肌梗死或因急性冠状动脉综合征住院。结果发现，两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加PCI组为211例次（19%），单独药物组200例次（18.5%）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院）。心肌梗死患病率在药物联合PCI组13.2%，单独药物组12.3%，因急性冠状动脉综合征住院两组分别为12.4%和11.8%。两组患者在随访中的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛的缓解较明显（1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%），联合用PCI的患者组在活动受限的评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者，然而在5年随访时，两组的心绞痛发作情况和生活质量没有显著性差异。单独药物治疗组中有三分之一交叉至需用PCI，但值得强调的三分之二的患者并不需要PCI。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血管重建，包括冠状动脉旁路移植技术（CABG）。研究者指出，COURAG研究的发现强烈显示，对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现规范达标的循证用药，加上指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗。然而，这个研究结果受到了很多临床心血管专家的质疑。第一、符合条件患者比例太低（3071/35539），而且这3071例病人在长达5年的时间内来自2个国家的50个中心，平均每个中心每年仅12例，每个中心的抽样样本太少，对总的稳定性冠心病人群的代表性值得探讨；第二、 PCI组手术即刻成功率仅89%，且其中244处(14.5%)病变仅进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，还有11%患者未接受任何血运重建，而手术成功患者中达到完全血运重建的比例未见报告，影响了对PCI真实效果的评价；第三、仅在研究入选阶段后半年才有极少数的患者采用药物支架，而绝大部分患者应用了裸金属支架，而且研究者未对药物支架治疗组进行单独的分析和统计，其结果不能代表目前真实世界的情况，这对于正确评估PCI的当代治疗效果，有失偏差；第四、随访期间缺乏客观心肌缺血评价结果，真实心肌缺血情况无法获得。更为重要的是，PCI组在12个月和36个月总体生活质量改善明显优于药物组，而药物组近1/3需要交叉至PCI组，这影响了对MACE事件的评价。

但是，COURAGE试验给了广大心血管病医生的一个最大启示：对于冠心病患者，规范达标的药物治疗应引起更多的重视。规范达标的药物治疗是所有冠心病治疗方式的基础，控制冠心病的易患因素（戒烟、控制代谢综合征和高血压等）、积极有效的二级预防（强化降脂、控制糖尿病、积极抗血小板活性治疗等）和改善心肌和血管的活性与重构的治疗，可以大大减少微创介入和外科手术治疗的病例数，提高远期生存率，在治疗学上达到事半功倍的效果。最新发表的MASSII研究也得出了类似的结果。MASSII入选了611例稳定性心绞痛患者，随机分为药物治疗、PCI及CABG组，5年随访的结果显示3组病人无事件生存率、总体死亡率没有明显差别，但单纯药物治疗组中顽固性心绞痛及心肌梗死的发生率高于PCI及CABG组。

对于稳定型心绞痛究竟选择何种治疗方式，除了考虑即刻和近期疗效，临床医生还应考虑各种治疗方法的远期疗效和每个患者综合效果以及因经济等其他原因带来的医患依从性等。例如，行PCI治疗如使用DES会带来的晚期支架内血栓形成和长期双重抗血小板治疗的问题，对这些患者临床医生还应该考虑的医疗费用，经济承受较差的患者，必然其治疗依从性较差；对于近期将接受手术的癌症患者（合并有中/高危稳定型心绞痛），行PCI选用金属裸支架这更有利于癌症的手术和放/化疗。此外，充分评估临界病变的性质、病变进展的情况及斑块的危险分层也是PCI术前应注意的问题。

稳定型冠心病患者应该给予药物治疗还是介入治疗，这个话题将仍持续很长的一段时间，直到更多的临床研究的证据出现。目前，国内外心血管病医生的普遍观点认为低危的病人以药物治疗为主，而PCI适用于明显心肌缺血的病人、多支病变的高危患者及靶血管支配很大面积存活心肌的患者。当然，稳定型冠心病的治疗不能一概而论，而应该综合考虑病人的总体情况，具体病人具体分析。