细胞治疗：现状与展望 Cell therapy: Now and in the future 3月6日的ACC年会上， 关于基因治疗在介入心脏病学应用的内容让人耳目一新。 干细胞 Dr. James S. Forrester, Cedars-Sinai Hospital in Los Angeles, CA, USA Dr. Forrester 指出大量临床前动物试验证实无论心肌内或静脉内注射干细胞，或者骨髓动员都可使心肌灌注和功能增加，随机临床试验（CRT）也观察到左室功能有所改善的结果。 与成肌细胞比较，干细胞相对安全，目前未发现室性心律失常增加的风险。当前干细胞的临床实际应用还有很大局限，治疗过程仍需简化，临床效果仍待提高。今后的研究方向包括提高干细胞的存活率，利用心脏干细胞实现再生，发现促心肌再生的基因等。 成肌细胞的作用：以心衰患者为例 Dr. Harold Ott, Center for Cardiovascular Repair, Minneapolis, MN, USA Dr. Ott 指出临床前实验表明成骨骼肌细胞移植也可改善心室射血分数和局部运动。在欧洲进行的临床试验表明该方法可以改善心衰患者的整体左室功能， 局部室壁运动积分增加可达15.3%。但安全性问题如死亡和电不稳定很值得关注。他认为尽管成骨骼肌细胞不一定是最理想的细胞源， 但与心衰的其他治疗比，有更好的效果，应该继续开展疗效方面的试验。 基因治疗与细胞治疗 Dr. Timothy D. Henry, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, MN, USA Dr. Henry指出目前基因治疗的随机对照临床试验显示该方法较为安全，次级终点如运动时间可以改善，某些特定人群如老年严重心绞痛患者获益更明显。对旁路移植和血管成型术都无效的顽固心绞痛患者来说，基因治疗达到的运动时间改善效果是前所未有的。今后对选择合适的替代终点，联合使用理想的生长因子，剂量及注射途径的选择，区分治疗反应者与无反应者等问题的研究将对基因治疗的临床应用产生一定影响。 血管生成， 心肌再生与患者的筛选 Dr. Noel Caplice, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Dr. Caplice指出尽管CRT显示不同类型细胞治疗的疗效相近，导入的方式对结果的影响也不大。但与心肌再生相比，血管生成的目标更容易实施。在一些研究中发现新生心肌细胞的数量很低， 血管分化的程度更高。他认为如果希望达到血管生成的结果，应关注的是不同细胞群的分化能力，比如使用有血管生成表型如CD14阳性的骨髓细胞。而在心肌新生治疗关注的是原始细胞群的分化能力，细胞的组织来源十分重要， 单纯具有减少凋亡改善血管重塑功能的细胞也许并不合适。与患者相关的因素目前还不清楚。 左心室功能不全 治疗方法之争 Controversy over left ventricular dysfunction treatment 哪种治疗方法最适合左心室功能不全患者，心脏病学专家，电生理专家和心外科医生有着不同的看法。在3月6日的ACC会议上，通过病例分析的形式展现了三者的观点。以下是对其中两个病例的讨论。 病例1：射血分数30%，合并室性心动过速的心衰患者 Dr. Leslie Saxon (Los Angeles, CA, USA); Dr. Lynne Stevenson (Boston, MA, USA); Dr. Richard Conti (Gainesville, FL, USA) 该患者没有心绞痛、糖尿病或心梗病史，无烟酒嗜好，血压正常，QRS间期为110ms。服用阿司匹林、ACEI 、地高辛和他汀仍有心衰症状。 Dr. Saxon 从电生理学家的角度指出许多试验表明心衰患者适宜ICD植入和心脏再同步化治疗（CRT），即使窄QRS的心衰患者也有27%存在心室非同步化，也是CRT的适用人群。 Dr. Stevenson 则认为该患者更需要的应该是心脏科医生而不是心电装置。她认为患者除了应服用包括ACEI, β受体阻滞剂和利尿剂在内的合理药物外，坚持治疗也很重要。此外应通过更多检查明确患者的潜在心脏问题。她指出只有当明确了ICD置入等治疗的风险/获益后才应考虑采用这种方法，而目前这种治疗方法仍有许多未解之处。 Dr. Conti最后报告了该患者的实际诊疗情况，冠脉造影显示了病变存在，患者最终接受了CABG手术治疗， 6个月冠造及超声随访均显示心功能明显改善。他建议所有左室功能不全的患者都应接受冠脉造影检查。 病例2：左心室功能不全合并缺血性心脏病 Dr. David Holmes (Rochester, MN, USA); Dr. Mark Connolly (Newark, NJ, USA); Professor John Cleland (Kingston-upon-Hull, UK) Dr. Holmes 从心脏病学家的角度认为该患者应接受PCI 治疗，他提出BARI 试验表明 PCI 与CABG疗效相当，有多中心研究提示对射血分数<35%， CABG 术预后不良风险较高的患者，进行PCI治疗更有益。 Dr. Connolly 则阐述了外科医生的观点，认为有许多手术方法可以使高危缺血性心脏病患者受益。他特别指出外科心室复原手术可以使心室恢复椭圆的形态，改善射血分数和长期预后。相关的STICH 试验正在进行中，其结果值得期待。 Cleland教授则总结说对心衰患者进行血运重建治疗对心外科和心内科医生都有很大的吸引力，也是目前医学研究的热点话题，但目前仍缺少足够的临床证据支持该方法， 因此在治疗前应让患者签署知情同意书并继续开展循证医学研究。 最新揭晓的心梗保护临床试验结果 喜忧参半 Late-breaking data both raises and dashes MI protection hopes ARMYDA-2 支持在支架置入前使用高负荷量的抗血小板药物 Dr. Germano Di Sciasco, Campus Bio-Medico University, Rome, Italy ARMYDA-2 (Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Infarction Damage During Angioplasty) 试验结果表明在PCI术前使用600mg负荷量的氯吡格雷，与使用300mg 负荷量相比，可使主要终点事件-30天的心梗风险降低50%。同时没有大出血等安全问题。 Dr. Di Sciasco指出该项随机试验的结果足以使目前该药物的临床使用方法发生改变。 PROMISE 试验结果令人失望 Dr. Michael Gick, Herz-Zentrum, Bad Krozingen, Germany PROMISE (Protection Devices in PCI Treatment of Myocardial Infarction for Salvage of Endangered Myocardium)试验结果则没有这么令人振奋。该研究对200名MI患者直接PCI术中使用滤器远端保护装置的效果进行观察。发现主要观察终点心肌灌注指标和心肌损伤指标等都与传统治疗组没有明显差异。Dr. Gick指出尽管该研究可能会影响对远端保护装置使用的热情，但该研究观察到的清除远端血管的沉积物并不能使血流改善的现象，对深入了解心脏事件发生发展的生理机制也起到一定作用。 心脏基因组学及糖尿病病人 血运重建问题最新进展 State-of-the-art developments in cardio-genomics and diabetic revascularization 介入心脏基因组学的前景令人振奋 Dr. Eric Topol, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA Dr. Topol 重申人类基因组学进展迅速，在未来3-4年内，将对心血管疾病的治疗产生显著影响。他举例说对心脏移植患者来说，AlloMap这一基因学技术，通过对引起排斥反应的外周血免疫细胞进行分析，无创、有预测性且敏感性更高， 将有望替代心内膜活检技术。 也有研究表明单核细胞中某些特定基因表达水平是比CRP更敏感的预测动脉粥样硬化的指标。单核苷酸多态性(SNP)研究也已发展到通过单倍体型图谱对大量SNP进行分析。对早发冠心病风险的预测目前已有多个SNP可供图谱分析应用。 基因信息对疾病治疗也有很大帮助，如4S试验亚组分析显示具有ApoE4 等位基因的患者更能由他汀治疗获益。动物试验则显示注射一种化学修饰的siRNA可使某些内源性致病基因如apo B基因停止表达。 Dr. Topol 认为离彻底揭晓人类基因的奥秘已为时不远了。 糖尿病患者血运重建方式的选择 Dr. Valentin Fuster, Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA 糖尿病患者的血运重建问题是冠心病治疗的棘手问题之一。Dr. Fuster指出BARI 注册研究显示对多支血管病变的糖尿病患者，行CABG术与PCI 术的疗效没有明显差异。但近期荟萃分析及随机试验则显示CABG略优于PCI。如果在PCI 治疗中使用支架，如ARTS试验中显示其3年存活率等同于CABG。ARTII 及FREEDOM研究将对糖尿病人使用药物涂层支架治疗的疗效进行观察。 Dr. Fuster最后提醒代表们不应过分关注手术与血管成型术的对比，危险因子的控制对糖尿病人更为重要。 心力衰竭的最新治疗 Novel therapies for HF 3月7日，专家们对新近出现的一些心衰治疗方法的原理及临床应用进行了报告。 血管加压素拮抗剂与充血性心衰 Professor Mihai Gheorghiade, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, USA Gheorghiade 教授指出心衰患者血管加压素水平升高，因而促进水潴留和低钠血症。心衰患者使用血管加压素拮抗剂如tolvaptan可以利尿，使血钠正常化，同时不引起血压、心率或血钾的变化。该药对心衰患者生存率有无提高尚有待EVEREST （Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study with Tolvaptan）研究的揭晓。 血浆置换术用于心<